Cognitive Behavioural Anger Management Intervention

Målgruppen for Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er personer med mild til moderat udviklingshæmning og vanskeligheder ved at håndtere vrede. Det er først inden for den seneste årrække, at kognitiv adfærdsterapi er blevet tilpasset personer med udviklingshæmning (Willner et al., 2013b). Udvikling og evaluering af denne indsats bidrager til at styrke viden om indsatser baseret på kognitiv adfærdsterapi til personer med udviklingshæmning.

Læs mere om målgruppen på Vidensportalen

Deltagere i afprøvning af Cognitive Behavioural Anger Management Intervention

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er som del af et randomiseret kontrolgruppestudie afprøvet på dagcentre. Indsatser baseret på kognitiv adfærdsterapi rettet mod forbedring af vredeshåndtering blandt personer med udviklingshæmning anvendes også ift. personer med udviklingshæmning, der opholder sig på retspsykiatriske afdelinger (Willner et al., 2013a).

Deltagerne i afprøvningen af Cognitive Behavioural Anger Management Intervention blev valgt ud fra medarbejderes vurdering af, om de havde problemer med at håndtere vrede, og om de samtidigt ønskede at forbedre deres færdigheder i vredeshåndtering (Willner et al., 2013b).

Deltagerne gik alle på dagcentre, og det betød, at det ikke var personer med så udfordrende adfærd, at de ikke kan indgå i en dagligdag på et dagcenter. Der har således ikke deltaget personer, der på det gældende tidspunkt var i en særforanstaltning (Willner et al., 2013a).

26 pct. af deltagerne blev skønnet af medarbejderne til at have alvorlig udfordrende adfærd. Deltagerne i afprøvningen af indsatsen havde desuden i relativt høj grad depression og angst. Forskning viser en sammenhæng mellem problemskabende vrede (engelsk: problem anger) og depression og angst, både blandt personer med udviklingshæmning og befolkningen generelt (Willner et al., 2013a).

Inklusions- og eksklusionskriterier

Følgende inklusions- og eksklusionskriterier er gældende for målgruppen i afprøvningen på en række dagcentre i England, Skotland og Wales:

Inklusionskriterier

Inklusionskriterierne for målgruppen er:

• Borgeren er en voksen, der er på et tilbud for personer med mild til moderat udviklingshæmning.
• Medarbejdere har identificeret personen som havende problemer med at håndtere vrede.
• Borgeren ønsker at lære at forbedre vredeshåndtering.
• Borgeren er i stand til at give et informeret tilsagn.
• Borgeren er i stand til at gennemføre forløbet (Willner et al., 2013a).

Eksklusionskriterier

Eksklusionskriterierne for målgruppen er:

• Borgeren er på tilbuddet af en anden grund end en diagnosticeret udviklingshæmning.
• Borgeren modtager psykologisk behandling for vrede eller aggression.
• Borgeren behøver akut henvisning til klinisk psykolog for individuel behandling af vrede eller aggression.
• Borgeren oplever omstændigheder, der indikerer, at en Protection of Vulnerable Adults-procedure (gældende regel i Storbritannien) skal igangsættes (Willner et al., 2013a).

Kilder

Willner, P. et al. (2013a). A cluster randomized controlled trial of a manualised cognitive behavioral anger management intervention delivered by supervised lay therapists to people with intellectual disabilities. Health Technology Assessment, Vol. 17(21): 1-173.

Willner, P. et al. (2013b). Group-based cognitive-behavioural anger management for people with mild to moderate intellectual disabilities: cluster randomized controlled trial. The British Journal of Psychiatry, Vol. 203(3): 288-296.

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er udøvet af superviserede medarbejdere (engelsk: lay therapist). Det er en gruppebaseret indsats, der består af en ugentlig psykoedukationel session på ca. 2 timer i 12 uger. Interventionen er baseret på kognitiv adfærdsterapi, og sessionerne afholdes af medarbejdere fra det dagtilbud, hvor deltagerne i forvejen er (Willner et al., 2013a). Det kræver ingen forudgående uddannelse, men medarbejderne på tilbuddene bliver oplært i at afholde sessionerne af en psykolog gennem et træningsforløb på én dag og bliver efterfølgende superviseret af psykologen hver 14. dag i løbet af programmet (Willner et al., 2013b).

Formålet med interventionen er at lære deltagerne at være opmærksomme på situationer, der fremkalder vrede, at være opmærksom på at blive vred og at udvikle færdigheder til at kontrollere og håndtere vrede (Willner et al., 2013a).

Se også artiklen om Aggression Replacement Training for børn og unge med risiko for at udvikle adfærdsmæssige problemer

Hovedelementer i Cognitive Behavioural Anger Management Intervention

Interventionen er manualbaseret, og der er et program for hver enkelt session. Den bygger på en forståelse af vrede som en følelse med psykologiske, adfærdsmæssige og kognitive elementer, hvor hovedelementet i indsatsen er mestring af færdigheder rettet mod følgende områder:

• Psykologi – afslapning.
• Adfærd – distraktion, timeout, søge hjælp, gå væk, brug af humor og selvsikkerhed.
• Kognition – kognitiv restrukturering, problemløsning (Willner et al., 2013a).

Deltagerne undervises i ”triggere”, fysiologiske og adfærdskomponenter i vrede, adfærdsmæssige og kognitive strategier til at undgå og håndtere vrede og acceptable måder at vise vrede på.

Undervisningsformer

I undervisningen bliver der lagt vægt på at bruge simpelt sprog og billeder, og den består bl.a. af følgende elementer:

• Brainstormning på spørgsmålet: Hvad gør dig vred?
• Rollespil.
• Drøftelse af egne oplevelser.
• Hjemmeopgaver, hvor deltageren sammen med en medarbejder udarbejder en analyse af en situation, der har gjort deltageren vred ved hjælp af en billedhåndbog (pictorial workbook).

Ved forløbets afslutning bliver der udarbejdet en rapport for hver deltager med anbefalinger til vedligeholdelse og forbedring af resultaterne (Willner et al., 2013a).

Undervisningen foregår i grupper med ca. 5 deltagere og 2 undervisere (Willner et al., 2013a).

Medarbejdere som undervisere

Der er evidens for, at medarbejdere på sociale tilbud, der ikke har uddannelsen som terapeuter, kan udøve effektiv manualiseret kognitiv adfærdsterapi (Willner et al., 2013a).

Fordelene ved at bruge medarbejdere på dagtilbuddene som undervisere er, at de bliver fortrolige med de teknikker til vredeshåndtering, som deltagerne lærer, og de er derfor også i stand til at støtte deltagerne uden for gruppesessionerne. Medarbejderne kan også formidle viden om de terapeutiske metoder og deltagernes fremskridt til andre medarbejdere på tilbuddet (Willner et al., 2013a).

Medarbejderne blev rekrutteret som undervisere uden hensyn til formelle kvalifikationer, men ud fra deres motivation for at påtage sig rollen og deres åbenhed ift. at bruge den kognitive og adfærdsbaserede tilgang (Willner et al., 2013a).

Kilder

Willner, P. et al. (2013a). A cluster randomized controlled trial of a manualised cognitive behavioral anger management intervention delivered by supervised lay therapists to people with intellectual disabilities. Health Technology Assessment, Vol. 17(21): 1-173.

Willner, P. et al. (2013b). Group-based cognitive-behavioural anger management for people with mild to moderate intellectual disabilities: cluster randomized controlled trial. The British Journal of Psychiatry, Vol. 203(3): 288-296.

Indsatser baseret på kognitiv adfærdsterapi rettet mod forbedring af vredeshåndtering blandt
personer med udviklingshæmning er beskrevet i et australsk evalueringsstudie samt en række britiske og amerikanske evalueringsstudier (Willner et al., 2013a). De er således udbredt i flere engelsktalende lande. Studier af disse indsatser har fundet sted på retspsykiatriske afdelinger (Willner et al., 2013a).

Erfaringer fra afprøvning på 30 dagcentre

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention foregår på dagcentre. Af et randomiseret kontrolgruppestudie af indsatsen fremgår det, at Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er afprøvet på 30 dagcentre for personer med udviklingshæmning fordelt i hhv. England, Wales og Skotland. På baggrund af litteratursøgningen til dette tema, der er foretaget i første halvår 2018, er der ikke fremkommet viden om, at indsatsen anvendes i Danmark.

Generelt god metodeloyalitet

Det randomiserede kontrolgruppestudie af Cognitive Behavioural Anger Management Intervention viser, at indsatsen blev implementeret med en generelt god fidelitet, men med stor variation mellem de forskellige centre (mellem 40 og 86 pct. med undtagelse af en gruppe på 19 pct.). Indsatsens elementer, der er relateret til gruppeprocesser og adfærdsmestringsstrategier, blev i højere grad leveret end elementer vedrørende deltagernes følelser og kognition. Scorerne vedrørende fidelitet ift. manualen, gruppeprocesser og kognitiv adfærdsterapi var henholdsvis 73 pct., 74 pct. og 57 pct. (Willner et al., 2013b).

Brugbar manual

Der er udarbejdet en manual, der beskriver hver session, den indledende uddannelse af underviserne og den løbende supervision (Felce et al., 2015). Evalueringen af indsatsen viser, at de fleste af underviserne synes, at manualen er et brugbart redskab, der giver struktur og tryghed blandt underviserne. De enkelte øvelser i manualen blev opfattet som både gode og effektive (Willner et al., 2013a).

Særligt blev rollespil husket blandt borgerne og underviserne. Dette indikerer, at rollespillene ikke alene gav indsigt i specifikke adfærdsmæssige handlemåder og kognitiv respons, men også fremmer at kunne huske det efterfølgende (Willner et al., 2013a). De fleste undervisere og ledere vurderede, at manualen var betryggende, praktisk og tidsbesparende og med den rette grad af struktur, mens nogle opfattede den som rigid og ønskede mulighed for mere fleksibilitet (Willner et al., 2013a).

Fordel at bruge medarbejdere som undervisere

Både ledere, borgere og undervisere giver udtryk for de betydelige fordele, de oplever, ved, at underviserne i sessionerne er medarbejdere på dagcentret. Underviserne er til stede og tilgængelige til at hjælpe med ”lektierne” og kan opmuntre til brug af de færdigheder, gruppen har lært i andre kontekster. Herigennem understøttes generalisering og vedligeholdelse af færdigheder over tid. Undervisere understreger den positive virkning, det har haft at facilitere gruppen, på deres sikkerhed og arbejdsglæde på trods af indledende bekymringer om at påtage sig opgaven. Medarbejderne har også fået øget indsigt i borgernes problemer, og det har gjort dem bedre i stand til at respondere på en professionel og psykologisk informeret måde (Willner et al., 2013a).

Kilder

Felce, David et al. (2015). Cognitive behavioural anger management intervention for people with intellectual disabilities: costs of intervention and impact on health and social care resource use. Journal of Intellectual Disability Research, Vol. 59(1): 68 - 81.

Willner, P. et al. (2013a). A cluster randomized controlled trial of a manualised cognitive behavioral anger management intervention delivered by supervised lay therapists to people with intellectual disabilities. Health Technology Assessment, Vol. 17(21): 1-173.

Willner, P. et al. (2013b). Group-based cognitive-behavioural anger management for people with mild to moderate intellectual disabilities: cluster randomized controlled trial. The British Journal of Psychiatry, Vol. 203(3): 288-296.

Der er foretaget et randomiseret kontrolgruppestudie af den manualbaserede Cognitive Behavioural Anger Management Intervention. Evalueringen understøtter evidensen for, at en kognitiv adfærdsterapi er effektfuld ift. personer med udviklingshæmning. Studiet er baseret på 179 voksne med udviklingshæmning på 30 dagcentre, og den viser, at indsatsen er effektiv ift. at forbedre vredeskontrol blandt voksne med udviklingshæmning (Willner et al., 2013b). 

Kontrolgruppestudier af indsatser baseret på kognitiv adfærdsterapi

Der er tidligere foretaget en række kontrolgruppestudier af indsatser baseret på kognitiv adfærdsterapi. Indsatserne er rettet mod forbedring af vredeshåndtering blandt personer med udviklingshæmning og viser alle positiv effekt af indsatserne (Willner et al., 2013a). Disse indsatser er dog foretaget på retspsykiatriske afdelinger, og flere er ikkerandomiserede studier, har lavt deltagerantal og/eller gør ikke brug af manualen (Willner et al., 2013b).

Øger færdigheder i vredeshåndtering

Det britiske National Institute for Health Research (NIHR) anbefaler på baggrund af deres Health Technology Assessment (Willner et al., 2013a), at Cognitive Behavioural Anger Management Intervention rettet mod personer med mild til moderat udviklingshæmning kan bruges til at øge færdigheder i vredeshåndtering (Willner et al., 2013a). De anbefaler desuden, at borgere, der får tilbudt en sådan indsats, også tilbydes en udredning for psykiske lidelser (Willner et al., 2013a).

Indsatsens indhold prioriterer i højere grad adfærdsændringer (fx at håndtere vrede) ift. kognitive ændringer (vrede som sådan). Det afspejles også i evalueringen af Cognitive Behavioral Anger Management Intervention, der viser signifikante forbedringer i vredeshåndteringsfærdigheder rapporteret af både borgere og medarbejdere (borgernes kontaktpersoner) (Willner et al., 2013a). Evalueringen viser ikke effekt på det primære effektmål, som er selvrapporteret vrede blandt borgerne ift. hypotetiske vredestriggere. Til gengæld viser evalueringen effekt i form af mindsket udfordrende adfærd rapporteret af kontaktpersoner og pårørende samt et fald i kontaktpersoners rapportering af borgernes vrede og øgede færdigheder i vredeshåndtering blandt borgerne (Willner et al., 2013b).

Borgere oplever bedre relationer, humør og nye færdigheder

De fleste af de interviewede borgere lægger vægt på værdien af at dele oplevelser med andre og muligheden for at tale om deres problemer. De beskriver erhvervelse af nye strategier såsom at ”gå væk” og ”spørge om hjælp”, som de har brugt med succes, og nævner forbedrede forhold til andre, bedre humør og evne til at regulere ophidselse (Willner et al., 2013a). 

Kilder

Willner, P. et al. (2013a). A cluster randomized controlled trial of a manualised cognitive behavioral anger management intervention delivered by supervised lay therapists to people with intellectual disabilities. Health Technology Assessment, Vol. 17(21): 1-173.

Willner, P. et al. (2013b). Group-based cognitive-behavioural anger management for people with mild to moderate intellectual disabilities: cluster randomized controlled trial. The British Journal of Psychiatry, Vol. 203(3): 288-296.

På baggrund af den systematiske litteratursøgning, som er foretaget i 2018, er der ikke fremkommet viden, som dokumenterer cost-savings, cost-effectiveness eller cost-benefit af indsatsen.

Udgiftsanalyse viser ekstraudgift ift. sædvanlig indsats

Ifølge en udgiftsanalyse, foretaget som del af et randomiseret kontrolgruppestudie blandt 179 borgere på 30 dagcentre, var den gennemsnitlige udgift for indsatsen pr. time pr. borger £ 25,26 (Felce et al., 2015). Den gennemsnitlige ekstraudgift pr. time for interventionen sammenlignet med den sædvanlige indsats (engelsk: treatment as usual) var £ 12,34, hvilket betyder, at ekstraudgifter i alt er ca. £ 296 pr. person (Felce et al., 2015).  

Lavere totale udgifter på sundheds- og socialområdet ved opfølgning

Ved opfølgning 10 måneder efter indsatsforløbet var de gennemsnitlige totale udgifter på sundheds- og socialområdet £ 22,46 lavere for interventionsgruppen pr. person pr. uge, men denne forskel er ikke statistisk signifikant (Felce et al., 2015).

Den gennemsnitlige omkostning pr. uge for interventionen svarede næsten til besparelser på sundhed og social støtte. Det er dog ikke muligt på baggrund af evalueringen at afgøre, om de ekstra omkostninger ved interventionen kan afhjælpes af sådanne besparelser i ressourceforbruget i sundhed og social støtte, da forskellen i ressourceforbrug mellem interventions- og kontrolgrupper ikke var statistisk signifikant (Willner et al., 2013a).

Kilder

Felce, David et al. (2015). Cognitive behavioural anger management intervention for people with intellectual disabilities: costs of intervention and impact on health and social care resource use. Journal of Intellectual Disability Research, Vol. 59(1): 68-81.

Willner, P. et al. (2013a). A cluster randomized controlled trial of a manualised cognitive behavioral anger management intervention delivered by supervised lay therapists to people with intellectual disabilities. Health Technology Assessment, Vol. 17(21): 1-173.