Positiv Adfærdsstøtte

Positiv Adfærdsstøtte og Funktionel Kommunikationstræning retter sig mod personer med udfordrende adfærd, heriblandt voksne med udviklingshæmning.

Positiv Adfærdsstøtte

Målgruppen for Positiv Adfærdsstøtte er personer med udfordrende adfærd, herunder voksne med udviklingshæmning. Indsatsen kan anvendes til alle typer af udfordrende adfærd herunder udfordrende adfærd hos børn og voksne med funktionsnedsættelse, fx udviklingshæmning og autisme. Positiv Adfærdsstøtte anvendes også til skoleundervisning, børneopdragelse og som indsats til personer med psykisk sygdom (Socialstyrelsen, 2015a). Positiv adfærdsstøtte er især velegnet ved mild til moderat intellektuel funktionsnedsættelse (Andersson et al., 2014).

Funktionel Kommunikationstræning

Funktionel Kommunikationstræning, der er en form for Positiv Adfærdsstøtte, retter sig også mod personer med udfordrende adfærd. Målgruppen er borgere med udviklingshæmning i varierende grad samt autisme, visuelle og auditive funktionsnedsættelser og epilepsi (Andersson et al., 2014). Et review af Funktionel Kommunikationstræning viser, at Funktionel Kommunikationstræning har minimum til moderat effekt for alle alders- og handicapgrupper (Heath et al., 2015).

Studiet viser dog også, at indsatsen er mest effektiv i forhold til personer, der er mellem 0 og 5 år, og mindst (men dog stadig moderat) effekt i forhold til voksne. Desuden peger studiet på, at indsatsen er mere effektiv i forhold til personer med autisme end i forhold til personer med udviklingshæmning, samt at der var bedre resultater ved brug af talesprog fremfor alternative kommunikationsformer, og bedre resultater ved støttede alternative kommunikationsformer end ved ikkestøttede alternative kommunikationsformer (Heath et al., 2015).

Kilder

Andersson, Annelie et al. (2014). Behandlingsinsatser för personer med intellektuell funktionsnedsättning och problemskapande beteende. Föreningen Sveriges Habiliteringschefer, Rikstäckande nätverk för habiliteringen i Sverige.

Heath, Amy et al. (2015). A Meta-analytic Review of Functional Communication Training Across Mode of Communication, Age, and Disability. Review Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 2(2): 155–166.

Socialstyrelsen (2015a). Insatser vid utmanande beteende hos personer med intellektuell funktionsnedsättning. Sverige: Socialstyrelsen.

Positiv Adfærdsstøtte, herunder Funktionel Adfærdsudredning samt Funktionel Kommunikationstræning er en metode til at identificere årsagerne bag en udfordrende adfærd og gennemføre forandringer i miljøet samt træne færdigheder, der kan erstatte den udfordrende adfærd med mere hensigtsmæssige alternativer.

Positiv Adfærdsstøtte bygger på adfærds- og indlæringsteorier og har til formål at øge borgerens livskvalitet og mindske forekomsten af udfordrende adfærd (Socialstyrelsen, 2015a; Socialstyrelsen, 2015b & Hassiotis et al., 2018). Målet er en langsigtet forandring af livsstil, som giver personen socialt meningsfulde og acceptable alternativer til at få sine behov tilgodeset i stedet for at anvende en udfordrende adfærd for at opnå dette. Positiv adfærdsstøtte indeholder både forebyggende og reaktive interventioner (Socialstyrelsen, 2015a & Anderson et al., 2014).

Funktionel Adfærdsudredning er en central del af Positiv Adfærdsstøtte og anvendes som indledende udredning og analyse, der informerer om, hvordan den videre indsats skal udformes. Funktionel Kommunikationstræning er en særlig form for Positiv Adfærdsstøtte, der har fokus på kommunikation.

I Funktionel Kommunikationstræning forstås den udfordrende adfærd ikke blot som noget, der skal elimineres. I stedet er der fokus på at finde ud af, hvad borgeren forsøger at udtrykke gennem adfærden. Et sådant syn respekterer den enkeltes ret til at kommunikere, samtidig med at alternativer foreslås, som tjener det samme formål (Durand & Merges, 2001). Denne pointe er også en rammende beskrivelse af forståelse bag Positiv Adfærdsstøtte generelt set.

Positiv Adfærdsstøtte

Positiv Adfærdsstøtte er en retning indenfor Anvendt Adfærdsanalyse (ABA), der på engelsk hedder Positive Behavior Support. Indsatsen sigter mod at give professionelle og pårørende en bedre forståelse af den enkeltes adfærd og har fokus på at styrke den enkeltes egen formåen samt at skabe et miljø, som støtter denne udvikling (Hassiotis et al., 2018). 

Positiv Adfærdsstøtte er baseret på en Funktionel Adfærdsudredning og inkluderer bl.a. brug af flere samtidige støtteindsatser, deltagelse af nøglepersoner og at minimere brug af restriktive tilgange og magtanvendelse (MacDonald & McGill, 2013 & Anderson et al., 2014). Positiv Adfærdsstøtte anvender en holistisk tilgang til borgeren med udfordrende adfærd og betoner behovet for forandringer, som påvirker alle relevante aktiviteter, steder, tidspunkter og sociale sammenhænge for personen som forudsætning for, at borgerens adfærd kan ændres. (Socialstyrelsen, 2015b). 

Som en del af Positiv Adfærdsstøtte kan man udfærdige en Adfærdsstøtteplan. Dette er en plan, der har til hensigt at hjælpe fagprofessionelle med at planlægge og strukturere den indsats, der er behov for (McVilly et al., 2013). Planen angiver en række strategier, der skal bruges i indsatsen. Dette inkluderer, udover strategier til håndtering af personens adfærd, også proaktive strategier, der bygger på personens styrker og øger den enkeltes færdigheder og livskvalitet (McVilly et al., 2013). 

I beskrivelsen af Positiv Adfærdsstøtte fremhæves fem grundlæggende elementer for arbejdet:

1. Udarbejdelse af en Funktionel Adfærdsudredning
2. Gennemførelse af forandring i miljøet, fx udvidelse af mulighed for valg eller visualisering af dagsprogram
3. Indlæring af nye færdigheder og adfærd. Først og fremmest adfærd, som kan udfylde samme funktion som den udfordrende adfærd, fx at sige nej på en mere socialt acceptabel måde, når der er noget, personen ikke ønsker at gøre, eller ved at lære, hvordan personen kan vente
4. Forstærkning, som øger sandsynligheden for adfærd, der passer til situationen og mindsker sandsynligheden for udfordrende adfærd i fremtiden, fx i form af opmærksomhed til personen, når personen ikke har en udfordrende adfærd
5. Reaktive strategier, der skal understøtte sikkerhed og værdighed (Socialstyrelsen, 2015a; Socialstyrelsen, 2015b; McClean & Grey, 2012; LaVigna & Willis, 2012 & Carr et al. 1999).

Funktionel Kommunikationstræning

Funktionel Kommunikationstræning (på engelsk Functional Communication Training) er en valideret tilgang til Positiv Adfærdsstøtte i forhold til udfordrende adfærd (Durand & Merges, 2001). Funktionel Kommunikationstræning er en evidensbaseret praksis udviklet af Carr og Durand (Durand & Merges, 2001, Heath et al., 2015). Den bygger på en teori om, at udfordrende adfærd kan være en måde at kommunikere ens behov på, hvis den enkelte ikke er i stand til at kommunikere på mere socialt acceptable måder (Heath et al., 2015). Indsatsen består således i at identificere budskabet bag den enkeltes udfordrende adfærd og støtteborgeren i at kommunikere den samme besked på en mere hensigtsmæssig måde. Denne proces involverer:

• at identificere adfærdens kommunikative funktion ved at udarbejde en funktionel adfærdsudredning
• at vælge en funktionelt tilsvarende erstatningsadfærd – et hensigtsmæssigt kommunikativt alternativ
• at lære borgeren det kommunikative alternativ (Walker et al., 2018).

Der er ikke fundet studier af brug af Positiv Adfærdsstøtte i Danmark. Hovedparten af den internationale forskning viser, at frontpersonale kan lære at bruge Positiv Adfærdsstøtte effektivt. Der er stor variation i længden og typen af uddannelser.

Af den systematiske litteratursøgning foretaget i 2018 er der ikke fremkommet studier, der omhandler Positiv Adfærdsstøtte i forhold til voksne med udviklingshæmning i Danmark. I Danmark anvendes metoden PALS, Positiv Adfærd i Læring og Samspil, der er baseret på den amerikanske intervention Schoolwide Positive Behavioral Interventions and Support i forhold til børn på en række skoler.

Læs mere om PALS på Vidensportalen

Et studie fra år 2000 af 500 personer viser, at udbredelsen af adfærdsprogrammer i England i forhold til personer med udviklingshæmning er relativt begrænset. 15 procent af deltagerne i studiet modtog en eller anden form for adfærdsprogram. Det fremgår ikke, om nogle af disse studier er baseret på Positiv Adfærdsstøtte (MacDonald & McGill, 2013). 

Uddannelse på mange forskellige niveauer

Der udbydes uddannelse i Positiv Adfærdsstøtte på forskellige niveauer, både universitetsbaserede kurser og kurser uden for universiteterne (LaVigna & Willis, 2012). I et review af 12 effektstudier fremgår det, at både professionelle (psykologer) og personale, der arbejder direkte med borgerne, kan lære at bruge Positiv Adfærdsstøtte effektivt, og uanset om det er 1.-generations- eller 2.-generationsuddannelse. 2.-generationsuddannelse er foretaget af personer, som først har modtaget uddannelse i projektet og siden har lært det videre til andre (LaVigna & Willis, 2012). Reviewet viser desuden, at personer, der har lært Positiv Adfærdsstøtte ved at læse litteraturen om metoden, udøver en støtte, der er mere effektiv end den sædvanlige støtte (LaVigna & Willis, 2012).

Et review fra 1999 viser, at Positiv Adfærdsstøtte er mest effektiv, når indsatsen bliver implementeret af borgerens daglige personale og ikke ved brug af specialister, fx psykologer, forskere (Carr et al., 1999).

Effekt af uddannelse

Et review om effekten af personaletræning i Positiv Adfærdsstøtte viser, at træningen har en positiv effekt på viden, følelsesmæssig respons og holdninger blandt personalet og en reduktion i niveauet af udfordrende adfærd hos borgeren (MacDonald & McGill, 2013). De 14 studier, der indgår i dette review, er karakteriseret ved et varierende indhold af personaletræningen, ligesom længden også varierer med et spænd fra én dags til 57 dages træning. Reviewet viser dog også, at selvom et en-dags-kursus gav gode resultater, så havde længerevarende træning med tid og mulighed for at øve færdigheder på arbejdspladsen – og at udarbejde opgaver mellem uddannelsesdagene – generelt en større sandsynlighed for at være effektive i forhold til at opnå forandringer i praksis og at lære personalet vedvarende færdigheder (MacDonald & McGill, 2013).

Et randomiseret kontrolgruppestudie fra 2018 viser imidlertid, at træningen af personalet i Positiv Adfærdsstøtte ikke har reduceret den udfordrende adfærd blandt borgerne i højere grad end blandt borgere, der fik den sædvanlige indsats (Hassiotis et al., 2018).

Studiet involverer 246 voksne med udviklingshæmning på i alt 23 handicaptilbud i England. Det beskrives, at kun 30 procent af deltagerne har modtaget alle elementer af indsatsen (fx Funktionel Adfærdsudredning, Adfærdsstøtteplan mv.). Desuden fremgår det, at kun to medarbejdere fra hvert tilbud har modtaget uddannelsen i indsatsen (Hassiotis et al., 2018).

Redskaber til implementering

Der er udgivet en håndbog, der omhandler elementerne i Positive Adfærdsstøtte. Denne omhandler primært Positiv Adfærdsstøtte rettet mod børn (Sailor et al., 2009). Desuden er der udarbejdet en standard for praksis af amerikanske The Association for Positive Behavior Support (APBS, 2007). Disse redskaber foreligger ikke i en dansk version.

Det fremgår af ovennævnte standard for praksis at følgende 11 nøgleelementer er centrale ved implementering af Positiv Adfærdsstøtte:

1. Teambaseret beslutningstagning 
2. Personcentreret beslutningstagning 
3. Selvbestemmelse 
4. Funktionel Adfærdsudredning og funktionelt afledte interventioner 
5. Identificering af resultater, der øger livskvalitet og er værdsat af den enkelte, pårørende og samfundet 
6. Strategier, der er accepteret i inkluderende fællesskaber 
7. Strategier, der giver brugbare og værdsatte færdigheder 
8. Strategier, der er evidensbaseret, og som socialt og empirisk giver resultater, der er mindst lige så effektive, som den udfordrende adfærd 
9. Teknikker, der ikke betyder smerte eller ydmygelse og fratager den enkelte basale fornødenheder 
10. Konstruktive og respektfulde multikomponente interventionsplaner, der lægger vægt på forudgående interventioner, instruktion i prosocial adfærd og ændringer af miljøet 
11. Løbende måling af effekt (APBS, 2007).

Kilder

APBS Association for Positive Behavior Support (2007). Positive Behavior Support Standards of Practice: Individual Level. Association for Positive Behavior Support

Carr, Edward et al. (1999). Positive Behaviour Support for people with Developmental Disabilities: A Research Synthesis. Washington: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities.

Hassiotis, Angela et al. (2018). Clinical outcomes of staff training in positive behaviour support to reduce challenging behaviour in adults with intellectual disability: cluster randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, Vol. 212(3): 161 - 168. 

Lavigna, Gary & Willis, Thomas (2012). The efficacy of positive behavioural support with the most challenging behaviour: The evidence and its implications. Journal of Intellectual and Developmental Disability, Vol. 37(3): 185-  195.

MacDonald, Anne & McGill, Peter (2013). Outcomes of Staff Training in Positive Behaviour Support: A systematic Review. Journal of Developmental and Physical Disabilities, Vol. 25(1): 17 - 33.

Sailor, Wayne et al. (2009). Handbook of Positive Behavior Support. Springer.

Forskning peger på, at Positiv Adfærdsstøtte er effektiv i forhold til at reducere udfordrende adfærd blandt personer med udviklingshæmning. Et enkelt nyt kontrolgruppestudie viser dog ikke en sådan effekt.

Et studie viser ikke effekt af Positiv Adfærdsstøtte

Et randomiseret kontrolgruppestudie fra 2018 viser, at træning af personalet i Positiv Adfærdsstøtte ikke har reduceret udfordrende adfærd blandt borgerne i højere grad end blandt borgere, der fik den sædvanlige indsats (Hassiotis et al., 2018). Studiet involverer 246 voksne med udviklingshæmning på i alt 23 handicaptilbud i England, og effektopfølgningen er foretaget efter 12 måneder. Det beskrives, at kun 30 procent af deltagerne har modtaget alle elementer af indsatsen (fx Funktionel Udredning, Adfærdsstøtteplan mv.). Desuden fremgår det, at kun to medarbejdere fra hvert tilbud har modtaget uddannelsen i indsatsen (Hassiotis et al., 2018).

En række studier viser god effekt af Positiv Adfærdsstøtte

Den resterende forskning vedrørende effekten af Positiv Adfærdsstøtte, der er fremkommet i litteratursøgningen, viser, at indsatsen har en god effekt i forhold til at reducere udfordrende adfærd, heriblandt følgende tre reviews:

• Et review fra 2013 vedrørende effekten af uddannelse i Positiv Adfærdsstøtte til medarbejdere, der arbejder med personer med udviklingshæmning og udfordrende adfærd (MacDonald & McGill, 2013). Der er 14 studier inkluderet i reviewet, hvoraf de 8 af studierne ser på effekten på borgerniveau og involverede i alt 393 borgere. Alle studierne omhandler personer med udviklingshæmning og effektopfølgningen er foretaget efter maks. 6 måneder. De fleste af studierne er baseret på et design med gentagne målinger gennem evalueringsperioden, et enkelt af studierne er et ikkerandomiseret kontrolgruppestudie med 60 deltagende borgere (MacDonald & McGill, 2013). 
• Et review fra 2012, der omhandler Positiv Adfærdsstøttes effekt i forhold til personer med den mest udfordrende adfærd (LaVigna & Willis, 2012). Reviewet bygger på i alt 12 studier med 423 deltagere. Nogle af studierne involverer single subject, multiple baseline design og nogle kontrolgruppestudier. Det fremgår, at målgruppen for nogle af studierne er personer med udviklingshæmning, men det er ikke beskrevet, hvor stor en andel af deltagerne i studierne der er udviklingshæmmede, og hvor stor en andel af deltagere med udviklingshæmning der er voksne.
• Et review fra 1999, der omhandler Positiv Adfærdsstøttes effekt i forhold til reduktion af udfordrende adfærd (Carr et al., 1999). Reviewet omfatter 109 studier og 230 deltagere, hvoraf langt hovedparten er personer med udviklingshæmning (Carr et al., 1999).

Kilder

Carr, Edward et al. (1999). Positive Behaviour Support for people with Developmental Disabilities: A Research Synthesis. Washington: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities.

Hassiotis, Angela et al. (2018). Clinical outcomes of staff training in positive behaviour support to reduce challenging behaviour in adults with intellectual disability: cluster randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, Vol. 212(3): 161 - 168. 

Heath, Amy et al. (2015). A Meta-analytic Review of Functional Communication Training Across Mode of Communication, Age, and Disability. Review Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 2(2): 155–166.

Lavigna, Gary & Willis, Thomas (2012). The efficacy of positive behavioural support with the most challenging behaviour: The evidence and its implications. Journal of Intellectual and Developmental Disability, Vol. 37(3): 185-  195.

MacDonald, Anne & McGill, Peter (2013). Outcomes of Staff Training in Positive Behaviour Support: A systematic Review. Journal of Developmental and Physical Disabilities, Vol. 25(1): 17 - 33.

McClean, B. & Grey, I. (2012). A component analysis of positive behaviour support plans. Journal of Intellectual & Developmental Disability, Vol. 37(3): 221-231.

NICE – National Institute for Health and Care Excellence (2015). Challenging behaviour and learning disabilities: prevention and interventions for people with learning disabilities whose behaviour challenges. NICE – National Institute for Health and Care Excellence, NICE guideline.

Socialstyrelsen (2015). Att förebygga och minska utmanande beteende I LSS-verksamhet. Ett kunskapsstöd med rekommendationer för chefer, verksomhetsansvariga och personal. Sverige: Socialstyrelsen.

Studier fra fire forskellige lande viser, at implementering af Positiv Adfærdsstøtte er omkostningseffektiv. Der er ikke danske studier på området. 

Et review af Positiv Adfærdsstøtte i forhold til personer med høj grad af udfordrende adfærd peger på, at indsatsen er omkostningseffektiv (LaVigna & Willis, 2012). Ud af de 12 studier, der indgår i reviewet, har fem studier fra fire forskellige lande, England, USA, Australien og Irland, undersøgt omkostningseffektiviteten af Positiv Adfærdsstøtte, og de viser, at metoden er omkostningseffektiv. Fx viser et irsk studie fra 2007 en besparelse på 28 procent af omkostningerne (LaVigna & Willis, 2012). Udgifterne til servicen for 30 personer faldt fra i alt at koste £ 418,492 til at koste £ 301,596 18 måneder efter introduktionen af Positiv Adfærdsstøtte (LaVigna & Willis, 2012). Der er ikke fundet studier vedrørende cost-benefit eller omkostningseffektivitet af Positiv Adfærdsstøtte i en dansk kontekst.

Kilder

Lavigna, Gary & Willis, Thomas (2012). The efficacy of positive behavioural support with the most challenging behaviour: The evidence and its implications. Journal of Intellectual and Developmental Disability, Vol. 37(3): 185-  195.