Per Fabæch Knudsen & Lisbet Tuxen | Socialstyrelsen
Udredningsmetoder
Der er ikke enighed om, hvilke metoder der bør anvendes i udredningen af børn med formodet verbal dyspraksi. Det fremgår af den kortlægning af viden om verbal dyspraksi, som Thomas Bo Christensen på Taleinstituttet i Aalborg udførte for Servicestyrelsen (nu Socialstyrelsen) i 2010 (Christensen, 2010). Dette billede er ikke blevet ændret med den søgning i nyere litteratur, som Socialstyrelsen foretog i foråret 2015.
Årsagen til den manglende enighed kan dels relateres til en manglende konsensus om lidelsens ætiologi (Christensen, 2010), og dels til det faktum, at forskellige faggrupper (logopæder, ergo/fysioterapeuter, psykologer og læger), der kan være involveret i arbejdet med børn med verbal dyspraksi, kan have forskellige områder, de fokuserer på (mere herom nedenfor), når de skal udrede børn med formodet verbal dyspraksi.
Det er dog ifølge Christensens gennemgang af forskningslitteratur muligt at identificere en række fællestræk ved de forskellige udredningsmetoder. Først og fremmest identificeres og/eller udelukkes komorbide vanskeligheder (herunder hørevanskeligheder, impressive og ekspressive sprogvanskeligheder, kognitive vanskeligheder og neurologiske vanskeligheder).
Dernæst identificeres verbal dyspraksi på baggrund af, om der er:
- fravær af eller begrænset og uvarieret pludren i første leveår
- langsom eller begrænset respons i forbindelse interventionstiltag
- famlende artikulation, specielt i forbindelse med påbegyndelse af ord
- inkonsekvente fejl i konsonanter og vokaler ved gentagen produktion af stavelser og ord
- langsomme og forstyrrede koartikulationsskift mellem lyde og stavelser
- uhensigtsmæssig prosodi, specielt ved forøgelse af leksikal eller syntaktisk sværhedsgrad (Christensen, 2010).
De forskellige metoder til udredning af formodet verbal dyspraksi er ifølge Christensens gennemgang af forskningslitteratur primært:
- anamneseoptagelse
- perceptuelle og akustiske analyser af barnets kontrollerede eller fri spontantale
- vurdering af den maksimale gentagelseshyppighed (maximum repetition rate)
- vurdering af gentagen sekvensering af lyd, stavelse og ord (sequential motion rate)
- vurdering af hurtige skiftende bevægelser (alternating motion rate)
- vurdering af forholdet mellem automatiske og frivillige bevægelser (Christensen, 2010)
Det fremgår endvidere af Christensens litteraturgennemgang, at udredning af børn med formodet verbal dyspraksi kan være besværliggjort af, at der kan være varierende testresultater fra undersøgelsesgang til undersøgelsesgang. Det fremgår også af litteraturen, at udredningen kræver en tværfaglig indsats (Christensen, 2010).
I forbindelse med kortlægningen af viden om verbal dyspraksi udførte Chrisensen en spørgeskemaundersøgelse blandt fagpersoner (logopæder, ergo/fysioterapeuter, psykologer, læger og børnepsykiater) ved Pædagogisk Psykologisk Rådgivninger, kommunikationscentre, hospitaler (pædiatrisk og børnepsykiatriske afdelinger) og oralmotoriske teams fra hele Danmark. I undersøgelsen indgik bl.a. spørgsmål om, hvorvidt de foretog udredning af formodet verbal dyspraksi og i givet fald, hvilke områder deres udredning fokuserede på.
Logopæder fokuserede typisk på barnets produktive og receptive sprog og foretog både en oralmotorisk screening og en høreundersøgelse. Ergo/fysioterapeuter fokuserede typisk på undersøgelse af grovmotorik, finmotorik, oralmotorik og talemotorik. Psykologer vurderede, om der var tale om specifikke sproglige vanskeligheder, om der var andre kognitive og/eller neurologiske vanskeligheder og på den verbale dyspraksis indvirkning på individ- og familieniveau. Læger vurderede om der udelukkende var tale om specifikke sproglige vanskeligheder, og/eller om der er tale om en generel udviklingsproblematik. Nogle læger foretog endvidere en mundmotorisk undersøgelse. Alle faggrupper var fokuseret på både tværfagligt og tværinstitutionelt samarbejde (Christensen, 2010).
Udredningsværktøjer
Christensen har i kortlægningen af viden om verbal dyspraksi også undersøgt, hvilke værktøjer der hhv. internationalt og af danske behandlere anvendes til udredning for verbal dyspraksi. Dog er disse værktøjer ikke standardiserede. Ifølge en af forskerne, som Christensen refererer til, er der kun én metode, der i nogen grad lever op til gældende psykometriske standarder, og det er ’The Verbal Motor Production Assesment for Children’ (Christensen, 2010).
I mangel af vurderingsmateriale til små børn med verbal dyspraksi eller børn, der på anden vis er hårdt ramt på talen, fx børn, der næsten ikke kan sige nogen lyde, stavelser eller ord, har en gruppe af forskere på Mayo Clinic i Minnesota i USA udviklet et udredningsværktøj, DEMSS (Dynamic Evaluation of Motor Speech Skill), der er særligt egnet til udredning af disse børns tale (Strand et al, 2013). DEMSS består af 9 forskellige tests, der fokuserer på tidlige udviklede konsonantlyde parret med forskellige vokaler i forskellige sammensætninger (fx konsonant-vokal, vokal-konsonant, konsonant-vokal-konsonant, gentagne stavelser og flerstavelsesord).
Den samlede score vurderer barnets samlede artikulations præcision, dets vokalpræcision, dets prosodipræcision og konsistens/konsekvens (Strand et al., 2013). Forskerne har valideret DEMSS, og konkluderede, at testen er et meget anvendeligt værktøj til udredning af formodet verbal dyspraksi og til differentialdiagnosticering af tale-sprogvanskeligheder hos små børn og børn med mangelfuldt tale-sprog.
Et andet nyere udviklet materiale til vurdering af talen hos børn med formodet verbal dyspraksi er Park Play. Materialet er en billedbeskrivelsestest, som er udviklet specifikt til børn med forskellige talemotoriske vanskeligheder. Baggrunden for udviklingen af Park Play er en mangel på et standardiseret vurderingsmateriale, der kan belyse tale-sprogvanskeligheder i sammenhængende tale (Patel and Connaghan, 2014).
Der fokuseres i Park Play bl.a. på barnets brug af fonemer, anvendelse af stavelser/ord og prosodi og på at differentiere på motorisk planlægning og mangler i den motoriske udførelse hos barnet. Patel og Connaghan beskriver, hvordan materialet er blevet testet på fire børn, og de vurderer, at Park Play er effektivt med hensyn til at vurdere de forskellige parametre i barnets sammenhængende tale. Park Play kan på den måde udgøre et supplement til mere traditionelle vurderingsværktøjer (Patel and Connaghan, 2014).
Danske behandlere har i deres besvarelse af spørgeskemaet i Christensens kortlægning af viden om verbal dyspraksi nævnt, hvilke udredningsværktøjer de anvender. Heraf fremgår det, at de anvender forskellige materialer, hvor blandt andet en danskudviklet sproglydstest, der hedder BKS, fremhæves. Det samme er tilfældet med Reynell, der bl.a. screener sprogudvikling, CHIPS-testen for småbørn, der vurderer børns kognitive udvikling og Nelli, der er et neurolingvistisk undersøgelsesmateriale (Christensen, 2010). Ingen af testene er specifikt udviklet til børn med formodet verbal dyspraksi, men er tests, der bruges i forskellige sammenhænge til at vurdere bl.a. børn med tale-sprogvanskeligheder.
I mangel af et brugbart udredningsværkstøj i forbindelse med formodet verbal dyspraksi, påbegyndte en dansk logopæd Louise Skov arbejdet på udvikling af en dansk tjekliste. Tjeklisten skulle tjene som en guide for den enkelte logopæd, som ofte mangler detaljeret viden om differentiering af symptomer mellem sværere fonologiske problemer og de symptomer, der karakteriserer verbal dyspraksi (Skov 2013).
Tjeklisten skulle primært baseres på fire perspektiver, som Joy Stackhouse, en amerikansk tale-sprogforsker, har foreslået: et fonetisk perspektiv, et klinisk perspektiv, et lingvistisk perspektiv og et kognitivt perspektiv. Kriterierne for udviklingen af den danske tjekliste var, at den skulle være så lidt tidskrævende som mulig at anvende, men alligevel indeholde de væsentligste symptomer, som ses hos børn med verbal dyspraksi, at designet skulle være meget struktureret og simpelt og at spørgsmålene skulle kunne besvares med et ”ja”, ”nej” eller ”ved ikke” (Skov 2013).
Tjeklisten skulle bestå af 44 spørgsmål under 10 overskrifter, bl.a. generelle spørgsmål om barnets tale og sprog, om moderens graviditet og barnets fødsel og tidlige udvikling, spørgsmål om barnets pludren, barnets brug af fonemer og artikulation, prosodi, resonans, arvelighed, mulige neurologiske problemer, barnets oralmotoriske færdigheder og barnets kognitive færdigheder. Tjeklisten har været afprøvet i en betaversion, med rigtig god respons fra de personer, der afprøvede den (Skov, 2013). I skrivende stund (efteråret 2015) er tjeklisten dog ikke færdigudviklet, og tidshorisonten for færdiggørelse er ikke afklaret.
I en mailkorrespondance med Louise Skov i september 2015 henviser hun til en tjekliste i en engelsk bog af Margaret Fish fra 2011 som et alternativ til den endnu ikke færdigudviklede danske tjekliste.
Kilder
Christensen, Thomas Bo (2010). Verbal dyspraksi – kortlægning af viden på området. Servicestyrelsen Servicestyrelsen
Fish, Margaret (2011). Here’s how to treat childhood apraxia of speech, Plural Publishing, Abingdon, UK
Patel, Rupal & Connaghan, Kathryn (2014). Park Play: A picture description task for assessing childhood motor speech disorders (kan lånes gennem bibliotek.dk). International Journal of Speech-Language Pathology, Vol. 16, s. 337-343
Skov, Louise (2013). A Danish Checklist for Children with Childhood Apraxia of Speech ‐ from Idea to first Edition, I McAllister, Anita (ed) Oral and Verbal Apraxia in Children – Assessment, Intervention and Outcome, Linköping University
Strand, Edythe et al. (2013). A Motor Speech Assessment for Children With Severe Speech Disorders: Reliability and Validity Evidence (kan lånes gennem bibliotek.dk), Journal of Speech Language and Hearing Research, Vol. 56, s. 505-520