ART: Aggression Replacement Training

Programmet er ifølge manualen (Glick et al., 2011) udviklet til børn og unge, der har svage sociale færdigheder, mangler selvbeherskelse i form af evnen til at kontrollere vredesudbrud og mangler evnen til at ræsonnere moralsk og empatisk. ART bruges derfor ofte til udadreagerende børn og unge, der udviser aggressiv eller antisocial adfærd og for eksempel har begået kriminalitet. ART-forløb anvendes både til børn og unge, der bor hjemme eller på åbne eller lukkede ungdomsinstitutioner.

Programmet blev oprindeligt udviklet til kriminelle teenagere, men bruges i dag til børn og unge fra børnehavealderen og indtil indgangen til voksenlivet (4-20 år) (Kjøbli, 2009). En norsk undersøgelse (Langeveld et al., 2012) viser, at man ser den største effekt af programmet hos børn og unge under 12-13 års alderen, og at effekten af indsatsen er nogenlunde ens uanset køn. En svensk undersøgelse (Holmqvist et al., 2009) peger på, at effekten af ART er størst hos unge, der i udgangspunktet har en lav grad af skyldfølelse. Samme undersøgelse finder også, at ART har begrænset effekt på unge kriminelle i alderen 16-19 år. Det konkluderes derfor i undersøgelsen, at programmet i mindre grad er egnet til unge med svære psykosociale problemer og kriminel adfærd. En australsk undersøgelse fra 2012 (Currie et al., 2012) påviser dog effekt af behandlingen for en gruppe unge kriminelle mellem 18 og 20 år.

Kilder

Currie, Matthew et al. (2012). Aggression Replacement Training (ART) in Australia: A Longitudinal Youth Justice Evaluation. Psychiatry, psychology and Law, Vol. 19(4): 577-619. 

Glick, Barry et al. (2011). Aggression Replacement Training: A comprehensive intervention for aggressive youth (3. Udg.). Champaign: Research Press.  

Holmqvist, Rolf et al. (2009). Effects of Aggression Replacement Training in Young Offender Institutions. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, Vol. 53(1): 74-92.

Kjøbli, John (2009). ARTART (Aggression Replacement Training). Ungsinnpanelet.

Langeveld, Johannes et al. (2012). Social Competence as a Mediating Factor in Reduction of Behavioral Problems. Scandinavian Journal of Educational Research, Vol. 56(4): 381-399. 

ART er udviklet i USA i 1980’erne og er siden blevet brugt i blandt andet England, Australien, Norge, Sverige og Danmark. ART har sit udgangspunkt i læringspsykologien, hvor aggressiv adfærd primært ses som en tillært adfærd. Dette udgangspunkt kobles i selve indsatsen med indsigter fra blandt andet social læringsteori og kognitiv adfærdsanalyse (Glick et al., 2011; Gundersen, 2008).

Et ART-forløb består af ca. 30 timer fordelt på 10 uger. Forløbene foregår i grupper af 8-12 deltagere og ledes af to certificerede trænere. Trænerne har typisk en uddannelse som lærer, skolepsykolog, socialrådgiver eller lignende (Glick et al., 2011).

Indsatsen i ART er tredelt i henholdsvis en adfærdskomponent, en affektiv komponent og en kognitiv komponent, som hver trænes en time om ugen i de 10 uger:

1. Den adfærdsmæssige komponent træner og udvikler barnets eller den unges sociale færdigheder og lærer deltagerne alternativer til deres aggressive adfærd. Der arbejdes med 10 specifikt beskrevne færdigheder, såsom at håndtere gruppepres og at hjælpe andre mennesker. Færdighederne indlæres ved hjælp af blandt andet rollespil og modellering dvs. vise vellykkede eksempler på adfærd og færdigheder.
2. Den affektive komponent sigter mod at lære deltagerne selvbeherskelse, herunder at kontrollere vredesudbrud. Der arbejdes både med at reducere antallet af vredesudbrud, og med at lære deltagerne at beherske sig, når vreden opstår. Også her arbejder man med blandt andet rollespil og modellering som indlæringsteknikker.
3. Den kognitive komponent træner deltagernes evne til at foretage moralske ræsonnementer. Trænerne arbejder blandt andet med deltagernes retfærdighedsfølelse, og sætter fokus på indlevelse i og forståelse for andre menneskers behov. Der opstilles moralske dilemmaer, som deltagerne diskuterer for at udvikle deres moralske og empatiske forståelse.

Kilder

Glick, Barry et al. (2011). Aggression Replacement Training: A comprehensive intervention for aggressive youth (3. Udg.). Champaign: Research Press. 

Gundersen, Knut et al. (2008). ART: En metode for trening av sosial kompetanse. Diakonhjemmet Høgskole. 

ART i Danmark

I Danmark tilbydes ART blandt andet til udadreagerende unge på døgninstitutioner, i dagbehandlingstilbud og i enkelte skoler. Både uddannelsesinstitutioner (fx University Colleges) og private leverandører tilbyder uddannelse i ART. ART anvendes som en del af behandlingsprogrammet MultifunC.

Læs mere om MultifunC på Socialstyrelsens hjemmeside og i Vidensportalens artikel om MultifunC

Implementering af indsatsen

Diakonhjemmet Høgskole i Norge udgav i 2012 en rapport, der kan anvendes som guide ved implementering og kvalitetssikring af ART i en organisation (Olsen & Gundersen, 2012). Rapporten bygger på Diakonhjemmets erfaringer gennem 10 år med uddannelse af medarbejdere i ART, og er struktureret efter den amerikanske professor Dean Fixsens implementeringsmodel.

I rapporten forstås implementeringen af ART som hele processen fra en idé, til programmet er fuldt integreret i organisationens øvrige organisering og metodik. Denne proces kan, ifølge forfatterne, vare fra 2-4 år. Forfatterne bemærker, at en vellykket implementering forudsætter kvalitetssikrende retningslinjer og rutiner, samt at en vellykket implementering er en forudsætning for, at programmet kan have en positiv effekt.

I rapporten inddeles implementeringsprocessen i seks faser. For hver fase kommer forfatterne med deres bud på konkrete arbejdsredskaber og retningslinjer, der kan bidrage til at sikre kvaliteten i programudførelsen og implementeringen af ART i en organisation. Formålet med disse er at forebygge faldgruber, der fra forskningen er kendt som faktorer, der kan påvirke implementeringen negativt. I rapporten henvises til tre overordnede faldgruber:

• Manglende ledelsesmæssige prioriteringer til at kunne opnå en drift, der er i overensstemmelse med metodens retningslinjer.
• Programundergravning som følge af manglende støtte hos personalet.
• Programusikkerhed, som er kendetegnet ved gradvis metodeændring uden reference i metodens teoretiske principper, så metoden ikke længere anvendes stringent og med høj fidelitet.

Opmærksomhedspunkter i implementeringsprocessen

En af de vigtigste faktorer for at ART kan give en positiv effekt, er, ifølge rapporten, kvaliteten af den oplæring der gives til ART-trænerne. Erfaringer peger på, at det er nødvendigt med minimum otte dages oplæring kombineret med selvstændig træning.  Det er også vigtigt, at så mange som muligt, herunder også ledere, deltager i oplæringen (Olsen & Gundersen, 2012).

En anden vigtig faktor for en vellykket implementering er, ifølge forfatterne, ekstern vejledning. Rapporten anbefaler, at den eksterne vejledning gennemføres minimum hvert halve år, og at den eksterne vejledning anvendes i den praktiske tilpasning af programmet – særligt i tilpasningen i forhold til målgruppen. Forfatterne understreger, at det er væsentligt, at eventuelle tilpasninger er i tråd med programmets teoretiske forankring og retningslinjer (Olsen & Gundersen, 2012).

Forfatterne anbefaler endvidere, at der i oplæringsperioden udpeges 1 eller 2 blandt personalet, der skal fungere som programansvarlige. Den eller de medarbejdere, der udpeges som programansvarlige, bør, ifølge forfatterne, have gode praktiske og teoretiske kompetencer indenfor ART metoden. Det anbefales i rapporten, at den/de programansvarlige får ansvaret for at udarbejde en struktureret udgave af ART programmet, som er tilpasset den pågældende organisation (Olsen & Gundersen, 2012).

Derudover anbefaler forfatterne blandt andet, at man i organisationen:

• Udarbejder en langsigtet implementerings- og økonomiplan, da en sådan plan vil gøre det muligt at evaluere implementeringen og foretage justeringer undervejs i processen.
• Giver ugentlig information om programmet og de unge til centrale personer.
• Fastlægger faste dage og tidspunkter for programtræningen.
• Udfører løbende evaluering af behandlingen.
• Opretter netværk med metodeansvarlige i andre lignende institutioner eller organisationer, der implementerer programmet, da erfaringsudveksling kan bidrage til en bedre kvalitet i programudførelsen.

Danske implementeringsanbefalinger

CFK – Center for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling har i 2014 evalueret implementeringen af ART i to døgninstitutioner: Grenen og Koglen (CFK, 2014). Begge institutioner har åbne, sikrede og særligt sikrede afdelinger og hører sammen med programmet MultifunC. Evalueringens resultater peger på, at det i implementeringen af ART-forløb blandt andet er væsentligt, at:

• der sikres løbende supervision og sparring
• der i supervisionen lægges særlig vægt på håndtering af den komplekse målgruppe
• ART trænerne får fælles forberedelses- og evalueringstid
• det er de samme to trænere, der gennemfører forløbet
• der oprettes et ART-vikarhold, som har mulighed for at træde til i tilfælde af sygdom
• man har nøje udvalgte og motiverede unge
• trænerens kompetencer i ART vedligeholdes
• trænere og ledere evaluerer det samlede ART-forløb efter hvert afsluttet forløb. 

Hedebocentrets erfaringer med implementering af ART

Hedebocentret har siden 2010 anvendt ART som del af det socialpædagogiske behandlingstilbud til unge, der har udfordringer i forbindelse med at håndtere temperament og frustration, eller som kan profitere af udvikling af sociale færdigheder. Det er Hedebocentrets vurdering, at metoden er god og brugbar på deres institution, og at både medarbejdere og de unge i behandling har gode erfaringer med den.

Centret anbefaler, at beslutningen om at implementere ART tages på ledelsesplan, og at hele organisationen involveres når man går i gang med implementeringen. De finder det vigtigt at udarbejde en implementeringsplan og være opmærksom på, at hele processen er tidskrævende. Herudover skal metoden implementeres i sin helhed, og ikke alene som deleelementer, for at få den ønskede virkning.

Hedebocentret har 30 medarbejdere, der er uddannet ART-trænere (juni 2013). Centret har fokus på, at kommunikation med lærere og forældre/døgninstitution er et vigtig element, og udgiver i den forbindelse ’ART-posten’, hvor der ugentligt informeres omkring hvilke emner, der aktuelt arbejdes med i ART-træningen. At det omgivende miljø er informeret om aktuelle emner i træningen giver et godt grundlag for, at de unge bliver støttet i at øve de sociale færdigheder i forskellige situationer.

Efter 3 års arbejde med ART er metoden godt implementeret i organisationen, men samtidig er Hedebocentret fortsat opmærksom på, at kvaliteten i metodeudøvelsen opretholdes samt at det daglige arbejde med metoden videreudvikles i organisationen.

Kilder

CFK (2014). Evaluering af implementering af det kognitive behandlingsprogram ART på de sikrede døgninstitutioner Grenen og Koglen. Center for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling.

Olsen, Tutte og Gundersen, Knut (2012). Implementering av ART: Kvalitetssikrende retningslinjer og rutiner. Diakonhjemmet Høgskole.

Der er fundet positive effekter i et norsk og et australsk studie (Langveld et al., 2012; Currie et al., 2012).

I et norsk RCT-studie måler man 112 skolebørns sociale kompetencer og adfærdsmæssige problemer før og efter, de deltager i et ART-forløb. Studiet viser, at forløbet har en positiv effekt på både de sociale kompetencer og de adfærdsmæssige problemer. Derudover påviser studiet signifikant effekt på, at børnene som følge af ART-forløbet udviser en højere grad af empati, bedre selvværd og evne til selvbeherskelse efter ART-forløbet. Forandringen er målt gennem forældre og læreres vurdering af skolebørnenes sociale kompetencer (Langveld et al., 2012).

Et australsk forsøg med ART til unge i alderen 18-20 år, der har begået kriminalitet, påviser en signifikant reduktion i de unges selvrapporterede aggressive adfærd og tankegang. I studiet deltog 20 udadreagerende unge mænd mellem 18 og 20 år, der havde begået kriminalitet. Effekten er målt gennem et særligt spørgeskema, hvor deltagerne selv rapporterer en såkaldt AQ-værdi (Aggression Questionnaire) før og efter, de havde gennemgået et ART-forløb. Studiet viste, at deltagernes aggressionsniveau blev reduceret fra 102 til 89 i aggressionsniveau, hvorved de kom til at ligge inden for normalområdet. Resultaterne tyder på at være stabile, idet effekten ikke var aftaget to år efter forløbet (Currie et al., 2012).

I en svensk undersøgelse af unge mellem 16 og 19 år, der er anbragt på en ungdomsinstitution med et behandlingssigte, har man anvendt registerdata på 57 unge til at måle effekten af ART til behandling. Samtlige af de unge i undersøgelsen havde begået en kriminel handling såsom tyveri, overfald eller lignende. I undersøgelsen sammenlignes ART-gruppen med en tilsvarende gruppe, der modtager relationsterapi. Studiet påviser ingen signifikante forbedringer hos ART-gruppen i forhold til den sædvanlige behandling, når det gælder, hvorvidt de unge begår ny kriminalitet. Den gruppe, der blev behandlet med ART, klarede sig med andre ord ikke bedre end de unge, der modtog relationsterapi. Ifølge analysen kan det dog muligvis skyldes, at man i undersøgelsen anvender metoden på en gruppe unge, der er for problembelastet i forhold til den normale målgruppe (Holmqvist et al. 2009).

Ifølge manualen (Glick et al., 2011) er særligt to ting centrale for at opnå positive resultater med ART. Dels at forløbet tilrettelægges i overensstemmelse med manualens anvisninger, dels at trænerne har gennemgået en grundig uddannelse i ART. Desuden fremhæves det, at der har vist sig positiv effekt af ART i forsøg, hvor familien til barnet eller den unge tilbydes et ART-forløb sideløbende med barnet eller den unge, således at der i højere grad kan arbejdes med metoderne i hjemmet (Glick et al., 2011).

Tværgående erfaringer med ART

Der er i Sverige udarbejdet et metastudie, der ser på tværs af 16 internationale effektstudier af ART ift. børn og voksne over 12 år. Studiet viser overvejende positive effekter såvel ift. de affektive, adfærdsmæssige og kognitive komponenter, som i forhold til recidiv til antisocial adfærd (Brännström et al., 2016).

To af de inkluderede studier påviser negativ effekt af ART, men for begge studier gør det sig gældende, at ART-forløbet ikke er fuldent. Forfatterne konkluderer, at ART har en positiv effekt i forhold til ændring af antisocial adfærd, men konklusionen bør tages med forbehold for den metodiske kvalitet blandt de analyserede studier, idet forfatterne vurderer studierne som problematiske (Brännström et al., 2016).

Forskerne bag den systematiske forskningsoversigt mener ikke, på baggrund af ovenstående betragtninger, at kunne sige noget om evidensen for effekten af ART, men konkluderer at man ved at se på de enkelte studier kan påvises overordnede positive resultater af ART (Brännström et al., 2016).

Kilder

Brännström, L. et al. (2016). Aggression replacement training (ART) for reducing antisocial behavior in adolescents and adults: A systematic review. Aggression and Violent Behavior, Vol. 27: 30-41.

Currie, Matthew et al. (2012). Aggression Replacement Training (ART) in Australia: A Longitudinal Youth Justice Evaluation. Psychiatry, psychology and Law, Vol. 19(4): 577-619. 

Glick, Barry et al. (2011). Aggression Replacement Training: A comprehensive intervention for aggressive youth (3. Udg.). Champaign: Research Press. 

Holmqvist, Rolf et al. (2009). Effects of Aggression Replacement Training in Young Offender Institutions. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, Vol. 53(1): 74-92. 

Langeveld, Johannes et al. (2012). Social Competence as a Mediating Factor in Reduction of Behavioral Problems. Scandinavian Journal of Educational Research, Vol. 56(4): 381-399. 

Socialstyrelsen har estimeret omkostningerne til ART til gennemsnitlig omkring 13.500 kr. pr deltager, der modtager og gennemfører indsatsen (marts 2016). Beregningen er baseret på antagelser om, at et behandlingsforløb varer 10 uger, at kommunen drifter indsatsen i fem år, og at der er 20 gennemførte deltagerforløb per år.  

Der er udelukkende tale om kommunale omkostninger. Drift af indsatsen (især lønudgifter) udgør ca. 60 pct. af omkostningerne.

Tabel 1 nedenfor viser omkostningsvurderingens hovedresultater.

I forbindelse med at estimere udgifterne til brug af metoden er der gennemført interviews med det relevante fagkontor i Socialstyrelsen samt en ART-træner fra Hedebocentret i Herning kommune. 

Du kan læse hele den samlede omkostningsvurdering  på Socialstyrelsens hjemmeside

På Socialstyrelsens hjemmeside finder du også en uddybende beskrivelse af de bagvedliggende antagelser og de anvendte principper bag omkostningsvurderingen.

Gevinster og samlede økonomiske konsekvenser af indsatsen

Der er i den systematiske søgning om ART ikke fundet studier, der belyser cost-benefit af metoden (medio, 2017).