More Than Words

Målgruppen for More Than Words er forældre til børn i alderen 0-5 år med autisme og børn med andre sociale kommunikationsvanskeligheder.

More Than Words er målrettet forældre til børn i alderen 0-5 år med autisme og børn med andre sociale kommunikationsvanskeligheder. I litteraturen bliver denne aldersgruppe beskrevet som børn, der enten er diagnosticeret med autisme eller børn, hvor der er mistanke om autisme (The Hanen Centre, u.å.).

More Than Words tager udgangspunkt i, at forældre er de vigtigste personer i udviklingen af børns kommunikation. Programmet beskriver, at på trods af at man som forælder får professionel hjælp fra logopæder, ergoterapeuter, psykologer og undervisere, så er det forældrene, der er afgørende for barnets kommunikative udvikling (Sussman, 1999). Forældrene er dem, der kender deres barn bedst, og er de vigtigste og mest gennemgående personer i børnenes tidlige leveår. Det gør dem afgørende i barnets kommunikative udvikling.

Det kræver ingen særlige forudsætninger for forældrene at deltage i More Than Words træningsforløbet, men de anbefales at rekvirere vejledningen som supplement til forløbet. 

Kilder

Sussman, Fern (1999). More Than Words. Helping parents promote communication and social skills in children with Autism Spectrum Disorder. Toronto: The Hanen Centre.

The Hanen Centre (u.å.). More Than Words: The Hanen Program for Parents of Children With Autism Spectrum Disorder or Social Communication Difficulties. The Hanen Centre. Tilgængelig fra: http://www.hanen.org/Programs/For-Parents/More-Than-Words.aspx [lokaliseret oktober 2018]

More Than Words er et gruppebaseret forældreprogram, der ledes af certificerede logopæder. Formålet er at give forældre til børn med autisme værktøjer, strategier og støtte til at hjælpe deres børn med at nå en øget kontakt og kommunikation. Programmet består af otte træningssessioner i små grupper.

More Than Words er udviklet af The Hanen Centre, som er en canadisk velgørenhedsorganisation, der har til formål at give forældre, pædagoger, børnehavepædagoger og logopæder den viden og uddannelse, de har brug for til at hjælpe små børn med at udvikle de bedst mulige sproglige og sociale færdigheder. Programmet er baseret på forskning om social læring og en lydhør tilgang, hvilket vil sige at følge barnet, og lade kommunikationen tage afsæt i det som barnet for øjeblikket er interesseret i (Responsive Approach). Som alle Hanens programmer er More Than Words udviklet af eksperter/logopæder, og metoden er baseret på forskningsresultater. Selve programmet kræver en underviser, der har gennemført en uddannelse fra The Hanen Centre og dermed er Hanen-certificeret logopæd (The Hanen Centre, u.å.).

More Than Words programmet støtter forældrene i at blive bedre til at kommunikere med barnet med autisme og skaber grobund for at forbedre barnets sociale kommunikation og interaktioner med andre. Det forbedrer barnets legefærdigheder og øger barnets imitationsfærdigheder (The Hanen Centre, u.å.).

More Than Words kræver, at forældrene prioriterer tiden til at følge programmet for at sikre den bedst mulige udvikling af barnets kommunikation. Når forældrene har gennemført programmet, bliver strategierne en naturlig del af den måde, forældrene vil interagere med barnet på. Læringsstrategierne og de ændrede kommunikationsmønstre med barnet vil efterfølgende kunne overføres til enhver interaktion med barnet (The Hanen Centre, u.å.).

At være lydhør som forælder

I den teoretiske baggrund for programmet More Than Words beskriver udviklerne, at dét, at forældre er lydhør overfor deres barn, er nøglen til at fremme kommunikation. Udviklerne foreslår to nøglefaktorer, som er grundlæggende for lydhørighed:

• Dét at lære at kommunikere er en social proces, og at børn lærer at kommunikere fra fødslen inden for hverdagens interaktioner med deres forældre.
• Forældre fremmer deres barns kommunikationsudvikling ved at reagere hurtigt på det barnet giver udtryk for og bygge videre på det, som barnet kommunikerer om. Dette gælder for alle børn, herunder også børn med autisme (The Hanen Centre, u.å.).

At være lydhør indebærer at følge barnet og lade kommunikationen tage afsæt i det, som barnet for øjeblikket er interesseret i. Ifølge programudviklerne kan forældrene benytte barnets nuværende opmærksomhed til at øge barnets evne til at lære det sprog, barnet hører (The Hanen Centre, u.å.). 

Indsatsens strukturer og kernekomponenter

Programmet består af otte træningssessioner i små grupper. Grupperne ledes af en Hanen-certificeret logopæd, som vejleder forældrene i forskellige kommunikationsstrategier. Forud for træningssessionerne har den Hanen-certificerede logopæd og forældrene en samtale. Derudover tilrettelægges tre individuelle besøg, hvor forældre og barn bliver videooptaget, imens de praktiserer de lærte redskaber og kommunikationsstrategier med barnet. I forlængelse af disse besøg ser forældrene i samvær med logopæden den videooptagede interaktion. Dette for at vurdere og analysere hvad der styrker kommunikationen til barnet, og hvad og hvordan noget kan justeres for at styrke kommunikationen. Herefter følger de otte gruppesessioner.

Målet med More Than Words er, at forældrene opnår:

• Viden om, hvad der motiverer barnet til at kommunikere
• Viden om, hvordan passende og realistiske mål fastsættes for barnet
• Viden om, hvordan forældre bør interagere med barnet
• Viden om brugen af billeder og piktogrammer til at understøtte barnets forståelsesramme
• Strategier til at kommunikere med barnet
• Strategier til at udvikle legefærdigheder hos barnet 
• Viden om måder at hjælpe barnet til at få venner på (The Hanen Centre, u.å).

Udførlig vejledning som hjælp

I More Than Words anvendes en konkret manual med tilhørende materiale, som bliver udleveret ved certificeringen af metoden. Manualen indeholder den baggrundsviden, som underviseren skal have for at afholde gruppeseancer og individuelle besøg. Derudover indeholder manualen en drejebog med eksempler på, hvad man kan sige, og hvordan man kan få forældrene til at reflektere over deres kommunikation med barnet. Udover manualen bliver forældrehåndbogen More Than Words: Helping parents promote communication and social skills in children with autism spectrum disorder udleveret på certificeringskurset. Forældrehåndbogen indeholder alle strategierne fra programmet og beskriver flere praktiske eksempler på, hvordan disse strategier kan anvendes i hverdagens rutiner og aktiviteter med barnet. Efter at have gennemført programmet kan forældrene anvende forældrehåndbogen for at genopfriske de lærte strategier og få nye ideer og hjælp, i takt med at barnet udvikler sig, og der sættes nye mål (The Hanen Centre, u.å; Sussman, 1999 & Cand.mag. i Audiologopædi, Herlev Kommune, 2018).

Kommunikationen med barnet

Programmet foreslår, at forældre tilpasser lege og aktiviteter til barnets kommunikationsniveau, så de møder barnet, præcis hvor det er, og hvor de kan have en forventning om, at barnet kan respondere på legen/aktiviteten. Når legen/aktiviteten er tilpasset barnets kommunikationsniveau, kan forældrene styrke kommunikationen ved fx at lave noget overraskende eller ændre i legen med henblik på at styrke barnets kommunikationskompetencer (Sussman, 1999). 

Barnets kommunikationsniveau afhænger af fire kompetencer:

• Barnets evne til at interagere med andre
• Hvordan barnet kommunikerer
• Hvorfor barnet kommunikerer 
• Barnets forståelse (Sussman, 1999).

Det er vigtigt at identificere barnets kommunikationsniveau, så forældrene får en fornemmelse for, hvad barnet kan og ikke kan, og hvad forældrene kan forvente, at barnet kan fremover. Denne viden vil hjælpe forældrene med at sætte mål for barnet og give det den type støtte, det har brug for (Sussman, 1999).

Fire niveauer for kommunikation

Programmet beskriver fire kommunikationsniveauer:

• Egen-agenda niveau
• Forespørgselsniveau
• Tidlig kommunikatorniveau
• Partnerniveau (Sussman, 1999).

Ikke alle børn med autisme vil nødvendigvis bevæge sig op i niveauer, men mange børn begynder med Egen-agenda niveau, udvikler sig gennem Forespørgselsfasen og Den tidlige kommunikatorfase for til sidst, når de bliver ældre, at nå til Partnerfasen. Andre børn kan have karakteristika fra flere niveauer, men programudviklerne pointerer, at børn naturligvis er forskellige og reagere forskelligt, afhængigt af de mennesker de er sammen med, den givne situation, de er i, og deres egne unikke personligheder. Disse forhold bør der tages højde for i tilrettelæggelsen af kommunikationen (Sussman, 1999).

Forældrene vurderer barnets kommunikationsniveau

Det er forældrene, som observerer og afgør, hvilket niveau barnet befinder sig på. I forældrehåndbogen kan forældre identificere deres barns kommunikationsniveau ved først at læse beskrivelserne af børn i de enkelte faser. Dernæst skal forældrene observere deres børn nøje i en uge og efterfølgende udfylde en tjekliste, der findes i forældrehåndbogen, for at identificere barnets kommunikationsniveau (Sussman, 1999).

Ved at forældrene løbende tilpasser lege og aktiviteter til barnets kommunikationsniveau, kan de øge den sociale interaktion med barnet. I forældrehåndbogen til programmet beskrives gemmelege, fangelege, kildelege mv. for børn på de fire forskellige niveauer for kommunikation. Hverdagssituationer såsom at spise, tage tøj på, gå i haven eller gå en tur kan blive anvendt som gentagne og forudsigelige interaktioner med barnet og bruges som udgangspunkt for at lære barnet at forstå nye ord eller nye sætninger. Forældre skal også tilpasse de daglige rutiner til barnets niveau for kommunikation. Fx kan nogle rutiner, såsom at spise, være afhængige af, at forældrene er til stede, mens forældrene i andre rutiner, såsom at tage tøj på, lige så stille kan trække sig i takt med, at barnet lærer rutinen at kende. I begyndelsen har forældrene som regel brug for at vise barnet, hvordan det skal udføre en rutine, men efterhånden kan barnet selv lære det, fx ved hjælp af visuel støtte fra piktogrammer eller ved at forældrene lægger tingene ud for barnet (Sussman, 1999). 

Der er forskel på børns fleksibilitet til at lære nye rutiner, og derfor vil der også være forskel på, hvor mange gange og hvor ofte forældrene skal støtte barnet i at udføre en ny rutine. Som forælder må man selv vurdere, hvor lang tid der skal afsættes til hver rutine, og om barnet kan udføre rutinen selv eller om der er brug for støtte. Barnet vil ofte blive bedre til rutinerne, jo flere gange det udfører dem. Hvis konteksten ændres, vil det øge sandsynligheden for, at barnet kan genkende rutinen. Det kan fx være at skulle tage tøj på ude på badeværelset i stedet for på værelset (Sussman, 1999).

Anvendelse af piktogrammer

Programmet opfordrer til at bruge piktogrammer som visuel støtte til at få barnet til at forstå information. Piktogrammer kan vise:

• Hvilke muligheder barnet har
• Hvad der skal ske
• Forskellen mellem hvad der er sket, og hvad der skal ske
• Barnets følelser
• Andres følelser
• Hvordan barnet skal udføre en opgave selvstændigt
• Hvad barnet har brug for at vide omkring svære situationer (Sussman, 1999).

Som forælder kan man også ændre på sin egen kommunikation og dermed hjælpe sit barn med at forstå forskellige betydninger ved at justere den måde, man taler på. Børn med autisme kan have svært ved at forstå, hvad andre siger. Man kan fx

• sige mindre
• tale i korte sætninger
• beskrive, hvad der sker omkring barnet
• få de ord, som barnet skal forstå, til at blive mere tydelige ved at sætte tempoet ned eller sætte tryk på de ord, barnet skal lægge mærke til
• styrke barnets kommunikation og interesse for at lære sproget ved at vise ting visuelt, så barnet bedre kan sortere i, hvad der er begivenheder, og hvad der er ting/mennesker. Dette kan både være ift. hvad de betyder, hvad de gør, og hvad de siger noget om (Sussman, 1999).

Kilder

Cand.mag. i Audiologopædi, Herlev Kommune (2018). Interview. Udviklingsafsnit for Børn og Unge. Herlev. November 2018.

Sussman, Fern (1999). More Than Words. Helping parents promote communication and social skills in children with Autism Spectrum Disorder. Toronto: The Hanen Centre.

The Hanen Centre (u.å.). More Than Words – The Hanen Program for Parents of Children With Autism Spectrum Disorder or Social Communication Difficulties. The Hanen Centre. Tilgængelig fra: http://www.hanen.org/Programs/For-Parents/More-Than-Words.aspx [lokaliseret oktober 2018]

More Than Words er afprøvet og implementeret i Danmark. I Hillerød Kommune er programmet en del af tilbudsviften til forældre til børn med autisme. I Herlev Kommune har programmet været anvendt siden 2016.

I Hillerød kommune blev alle logopæder certificeret i Hanen programmerne Learning Language and Loving It/Sprog i Samspil eller It Takes Two To Talk/To skal der til i oktober 2017. I december 2018 blev logopæderne uddannet og certificeret i More Than Words. Disse programmer indgår i kommunens tilbudsvifte af indsatser til forældre og pædagoger i kommunen. More Than Words implementeres i 2019 til forældre med børn med autisme. Det er The Hanen Centre, der står for kurser og certificering. The Hanen Centre stillede indtil efteråret 2018 som krav, at man har en kandidatgrad i logopædi eller audiologopædi for at kunne blive certificeret i deres programmer. I Danmark har logopæder ofte pædagog- eller lærerbaggrund. Hillerød Kommune har derfor i samarbejde med Silkeborg Kommune og The Hanen Centre fået tilpasset kurset danske forhold. Det betyder, at danske logopæder uanset uddannelsesbaggrund kan blive certificeret i alle Hanen-programmerne (Leder af logopædteamet, Hillerød Kommune, 2018).

Hillerød og Silkeborg Kommune har derudover startet et tværkommunalt ledelsesnetværk med det formål at opnå sparring omkring implementeringen af Hanen-programmerne i en dansk kontekst.

Socialstyrelsen har i november 2018 interviewet en Cand.mag. i Audiologopædi fra Herlev Kommune om kommunens implementeringserfaringer med More Than Words. I Herlev kommune arbejder man med flere af Hanen-programmerne og siden 2016 heriblandt også More Than Words. Herlev Kommune arbejder ikke med programmet som gruppeforløb for forældrene, men logopæder arbejder med kerneelementerne i indsatsen i individuelle forløb for både forældre og til fagpersonale i fx vuggestuer og børnehaver, hvor fokus er på tidlig indsats (Cand.mag. i Audiologopædi, Herlev Kommune, 2018)

Herlev Kommune anvender indsatsen som en grundlæggende tilgang til at skabe kontakt til barnet med autisme eller kontaktvanskeligheder. Herlev Kommunes erfaringer er, at kontakten skabes ved at udelade talepresset og bruge ”mere end ord”. Det gøres ved bevidst kopiering af barnets aktiviteter, så barnets interesse for den voksne aktiveres, og dermed styrkes barnets egen evne til at kopiere den voksne, hvilket er en forudsætning for barnets indlæring og samspil. Med teknikker fra More Than Words kan den voksne lede efter de mindste udspil og invitationer fra barnet, der kan medføre en kontakt til barnet, som ikke har været der før (Cand.mag. i Audiologopædi, Herlev Kommune, 2018).

I Herlev Kommune er der ikke systematisk målt effekten på indsatsen, men erfaringer viser, at indsatsen har bidraget til øget kontakt og kommunikation med flere børn (Cand.mag. i Audiologopædi, Herlev Kommune, 2018).

Materiale

I forhold til konkret implementering af More Than Words-programmet er der fra Hanen Centret udviklet en manual og øvrigt materiale, der guider underviseren i forhold til struktur og indhold i de enkelte forældresessioner. Desuden er forældrehåndbogen More Than Words: Helping parents promote communication and social skills in children with autism spectrum disorder en del af programmaterialet. Den er målrettet forældrene, der deltager i et gruppeforløb (The Hanen Centre, u.å.; Sussman, 1999 & Cand.mag. i Audiologopædi, Herlev Kommune, 2018).

Uddannelse af gruppeledere

For at undervise i More Than Words skal man være certificeret. Uddannelsen kan kun ske ved undervisning fra The Hanen Centre, og undervisningen foregår på engelsk. Uddannelsen tager i almindelige tilfælde tre dage, men når undervisningen bliver udbudt i Danmark, har The Hanen Centre udvidet til fire dage pga. forbehold for sproglige udfordringer. Kravene for at deltage i et undervisningsforløb i More Than Words er, at man har:

• Udvidet engelskkundskaber (dvs. at man er i stand til at forstå engelsk, svare på spørgsmål og bidrage til gruppediskussioner, hvilket indebærer at praktisere og anvende begreber, der læres under workshoppen)
• Gennemført tre obligatoriske opgaver (ca. 3-4 timers arbejde), der skal udføres og indsendes senest fem dage før uddannelsesstart. Ved manglende indlevering kan man ikke deltage på uddannelsen. 

Prisen for uddannelse er ca. 7000 kr. For at bibeholde certificeringen af More Than Words skal man betale et årligt kontingent, som også giver adgang til hjemmesiden med login, hvor man kan få opdaterede materialer samt deltage i online seminarer og skype-møder (The Hanen Centre, u.å.).

Kilder

Leder af logopædteamet, Hillerød Kommune (2018). Mail-korrespondance. Familier og Sundhed, PPR. Hillerød. Oktober 2018.

Cand.mag. i Audiologopædi, Herlev Kommune (2018). Interview. Udviklingsafsnit for Børn og Unge. Herlev. November 2018

The Hanen Centre (u.å.). The Hanen Centre. Helping you help children communicate. The Hanen Centre. Tilgængelig fra: http://www.hanen.org/Home.aspx [lokaliseret oktober 2018]

Flere internationale effektstudier viser, at børn, hvis forældre er oplært i programmet More Than Words, får mere positive og meningsfulde interaktioner med deres forældre og omsorgspersoner. Studierne viser også, at når forældrene bliver mere lydhøre og opmærksomme på deres børns kommunikation, så forbedres børnenes kommunikationsevner.

More Than Words er undersøgt i tre udenlandske effektstudier, der alle har undersøgt programmets effekt på børn med autismes evne til at kommunikere.

Klinisk kontrolleret forsøg viser forbedrede kommunikative evner

Et engelsk klinisk kontrolleret forsøg af More Than Words-programmet inkluderede 51 førskolebørn i alderen 2-4 år med autisme eller mistanke om autisme og deres forældre. Interventionsgruppen bestod både af forældre til børn med autisme, forældre til børn med mistanke om autisme og forældre til børn uden autisme.

Ved rekruttering og syv måneder efter rekruttering (dvs. fire måneder efter endt program), blev der målt på:

• Forældrenes anvendelse af faciliterende og lydhøre strategier
• Forældrenes stressniveau
• Forældrenes tilpasning til barnet
• Børnenes ordforråd
• Børnenes adfærdsproblemer
• Børnenes sociale kommunikationsfærdigheder (McConachie et al., 2005).

Resultaterne viste, at forældre, der deltog i More Than Words programmet, anvendte mere lydhøre interaktionsstrategier end forældrene i kontrolgruppen. Derudover havde deres børn større ordforråd end børnene i kontrolgruppen (McConachie et al., 2005).

More Than Words undersøgt i casestudie

De canadiske forskere Girolametto, Weitzman & Sussman foretog i 2007 tre casestudier for at undersøge virkningerne af More Than Words. Tre familier deltog i et 11-ugers forløb efter More Than Words-programmet. Effekterne blev opgjort på baggrund af to datakilder: 1) videobånd af forældre-barn-interaktion og 2) forældrerapport på baggrund af spørgeskema og kvantitativ scoring af forældrenes lydhøre strategier (Girolametto et al., 2007).

Undersøgelsen viste, at forældrene efter at have deltaget i programmet anvendte mere faciliterende og lydhøre strategier, og børnene havde større ordforråd, de kommunikerede oftere og deltog oftere i interaktioner med andre. To af de tre børn viste også stigninger i sociale initiativer (Girolametto et al., 2007).

Kontrolleret forsøg viser forbedringer af børns kommunikationsevner

I 2011 blev More Than Words undersøgt i et kontrolleret forsøg med forældre til 62 småbørn med autisme. Forskerne sammenlignede resultaterne af to grupper af børn med autisme og deres familier: En gruppe, der deltog i More Than Words i en periode over 3,5 måneder, og en gruppe, der deltog i andre interventioner. Der var tre måleperioder forud for randomisering: Ved opstart, efter fem og efter ni måneder. Børnenes kommunikation og forældrenes respons blev målt på hvert af disse tidspunkter. Børns interesse for legetøj blev formodet til at kunne påvirke forsøget, så dette blev målt ved forsøgets opstart (Carter et al., 2011).

Undersøgelsen viste tre vigtige resultater:

• Forældrene, der deltog i programmet More Than Words, var mere lydhøre over for deres børns kommunikation end de forældre, der ikke deltog i programmet
• De børn, der deltog i More Than Words programmet, fik en betydelig forbedring af deres kommunikationsevner. De indledte kommunikation og pegede på objekter oftere. De fik oftere øjenkontakt og indledte oftere kommunikation gennem fx legetøj. Ved opfølgningen fire måneder efter, programmet var afsluttet, havde børnene opretholdt disse forbedringer i kommunikationen
• De børn, der deltog i More Than Words programmet, og som ved projektstart legede med et større antal legetøj, viste ikke signifikant forbedring sammenlignet med de børn, der ikke deltog i programmet (Carter et al., 2011).

Kilder

Carter, A. et al. (2011). A randomized controlled trial of Hanen’s 'More Than Words' in toddlers with early autism. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 52(7): 741-752.

Girolametto, L. et al. (2007). Using case study methods to investigate the effects of interactive intervention for children with Autism Spectrum Disorders. Journal of Communication Disorders, Vol. 40(6): 470-492.

McConachie, H. et al. (2005). A controlled trial of a training course for parents of children with suspected autism spectrum disorder. Journal of Pediatrics, Vol. 147 (3): 335-340.

På baggrund af den systematiske litteratursøgning, som er foretaget i foråret 2018, er der ikke fremkommet viden om, hvilke økonomiske gevinster der er forbundet med indsatsen.