Katrine Bærentzen | Socialstyrelsen
Hvad er Kognitiv adfærdsterapi (KAT)?
Udgangspunktet for den kognitive tilgang er, at menneskers væren i verden er styret af kognitive processer. Der lægges vægt på sammenhængen mellem den enkeltes tanker, antagelser, følelser, kropslige reaktioner og handlinger i forskellige situationer (Leth & Esbjørn, 2012; Stallard, 2007).
Kognition betyder kort fortalt tænkning og beskriver de mentale processer, der er i gang, når vi møder, erfarer og tænker noget om os selv, omverdenen og den situation, vi aktuelt befinder os i. Vores hjerner er hele tiden i fuld gang med at forholde sig til det, der sker lige nu eller skal til at ske. Den tolker situationen: er den tryg eller truende, hvad vil de andre med mig, og hvad vil jeg med dem? Er der tale om en situation, hvor jeg kan opnå noget, jeg ønsker, eller kan der ske noget, jeg ikke ønsker? Den måde, vi tænker om og vurderer forskellige situationer på, er forskellige fra menneske til menneske, og vores tænkning påvirker den måde, vi oplever og føler situationen, og de handlinger, vi ender med at foretage. (Leth & Esbjørn, 2012; Stallard, 2007).
Tanken er, at alle mennesker rummer tre kognitive niveauer, som kaldes skemata, antagelser og tanker. Skemata er den enkeltes grundlæggende forståelse af verden, som etableres tidligt i livet. Skemata danner basis for personens antagelser om sig selv, om andre, om livet og omverdenen. Skemata afspejler sig i tilpasset form i den enkeltes automatiske tanker og er afgørende for den enkeltes adfærd og handlinger (Leth & Esbjørn, 2012; Stallard, 2007). Dette er den bagvedliggende psykologiske forståelsesramme for det, der kaldes for den kognitive model (figur 1).
Figur 1
Kilde: Stallard 2006
KAT er baseret på denne model. KAT kan ses som en samlebetegnelse, som bruges til at beskrive en række forskellige interventioner, der dog ofte deler en række fælles centrale træk. Generelt kan man sige, at der i alle former for KAT fokuseres på forholdet mellem:
kognitioner (hvad vi tænker)
følelser (hvordan vi føler)
adfærd (hvad vi gør).
I KAT forstås psykiske problemstillinger som noget, der afviger fra det normale i den kognitive bearbejdning – og som indebærer kognitive forvrængninger eller mangler. Det påvirker følelser og adfærd. Angst ses som et udtryk for sådanne forvrængninger eller mangler (Stallard, 2006; 2007).
Formålet med KAT er at ”rette” og omstrukturere uhensigtsmæssige negative tanker og antagelser, så følelser og adfærd faktisk afspejler og passer til situationen. Derudover er formålet at øge evnen til at løse problemer, så varige forbedringer i barnets hverdag sikres (Leth & Esbjørn, 2012; Stallard, 2007).
Forvrængninger eller mangler
Som regel retter de kognitive interventioner sig enten mod forvrængninger eller mod mangler (Stallard, 2006). Interventioner, der er rettet mod kognitive forvrængninger, søger at øge barnets bevidsthed om ikke hensigtsmæssige og irrationelle tanker og antagelser om barnet selv og dets omgivelser. Samtidigt bliver der arbejdet med, at barnet øger sin forståelse for, hvordan tanker og antagelser påvirker adfærd og følelser. Denne type KAT indeholder som regel følgende komponenter (Leth & Esbjørn, 2012; Stallard, 2007):
selvmonitorering
identifikation af dårligt tilpassede kognitioner
udfordring af tanker og kognitiv omstrukturering.
Interventioner, der retter sig mod kognitive mangler, sigter mod, at barnet lærer nye kognitive og adfærdsmæssige færdigheder. Denne type KAT indeholder som regel følgende komponenter (Leth & Esbjørn, 2012; Stallard, 2007):
social problemløsning
indlæring af nye kognitive strategier
praktiske øvelser og selvforstærkning.
Hovedkomponenter i KAT
I et KAT-forløb til børn og unge med angst vil følgende hovedelementer ofte indgå – afhængigt af hvilken intervention og hvilken specifik angstproblematik der er tale om, kan de forskellige elementer have forskellig tyngde (James et al., 2013; Reynolds et al., 2012; Stallard, 2006; Leth & Esbjørn, 2012):
Psykoedukation om angst (undervisning i hvad angst er) herunder belønning og selvbelønning.
Caseformulering (dvs. en beskrivelse af, hvad der er problemet, og hvordan det er opstået), der laves i samarbejde mellem terapeut, barnet selv og familien. Caseformuleringen danner udgangspunkt for behandlingens fokus.
At arbejde med følelser – at kunne genkende følelser og kunne ændre på dem.
At arbejde med tanker – at kunne genkende tanker, udfordre dem og at kunne omstrukturere dem.
At arbejde med adfærd, herunder eksponering og problemløsning (dvs. at man aktivt opsøger det, der udløser angst og finder strategier til at håndtere det).
At forebygge tilbagefald.
Når der er tale om familiebaseret KAT indgår også følgende komponenter:
Modificering af forældrenes forståelse af, hvordan de skal hjælpe deres barn.
Hjælp til forældrene, så de reagerer hensigtsmæssigt på barnets angste og undvigende adfærd.
Hjælp til forældrene med at håndtere egen angst.
Forskellige former for KAT
Der er udviklet adskillelige programmer, som er baseret på den kognitive model. Nogle programmer er målrettet specifikke angstproblematikker, fx OCD, PTSD eller fobier. Andre programmer har en mere generel tilgang til angst (Reynolds et al., 2012).
KAT tilbydes typisk i følgende formater:
Individuel terapi, også kaldet børnefokuseret KAT.
Terapi, hvor familien inddrages aktivt, enten som medhjælper, der støtter barnet mellem sessionerne, som en del af selve behandlingen sammen med barnet – eller i en form, hvor forældrene modtager individuel terapi (særligt relevant, når forældrene selv har en angstproblematik).
Gruppebaseret terapi, hvor børnene enten deltager alene eller sammen med forældrene.
Selvhjælp og computerbaseret terapi. Selvhjælp rettes mod forældrene, som klædes på til rollen som med-terapeut gennem selvhjælpsmaterialer og supervision. Der er i de seneste år kommet fokus på muligheder for at anvende computerbaseret behandling, som kan foregå i barnets hjem.
Målgruppen for KAT
KAT anvendes som behandling af en bred vifte af psykiske problemstillinger hos børn, unge og voksne. Målgruppen for KAT er derfor meget bred – og derfor findes KAT i en række forskellige udformninger, som er tilpasset både forskellige aldersgrupper såvel som forskellige psykiske problemstillinger (Reynolds et al., 2012).
I forhold til angst bygger KAT på den præmis, at angst er en tillært reaktion, som gennem terapien kan aflæres og erstattes af mere konstruktive handlestrategier. I KAT lærer barnet eller den unge at genkende følelser og kropslige reaktioner, der opleves i forbindelse med de angstfremkaldende situationer. Samtidigt afdækkes de ofte urealistiske og negative tanker og antagelser, som er knyttet til angsten. På den baggrund udvikler og afprøver barnet og behandleren i fællesskab nye strategier til at håndtere svære situationer. KAT kræver derfor en vis modenhed (Leth & Esbjørn, 2012; SFI, 2007).
Forskere har undersøgt, hvilke færdigheder der som minimum skal være til stede hos barnet i forbindelse med et KAT-forløb. Det drejer sig om, at barnet kan forstå, at:
tanker og udsagn kan undersøges og vurderes (både egne og andres)
mentale tilstande kan kontrolleres
mentale tilstande er styrende for egne og andre adfærd
tanker og antagelser kan samles i en generel forståelse af verden.
Det bliver vurderet, at børn fra ca. 7-års alderen kan indgå i KAT (Leth & Esbjørn, 2012; SFI, 2007). Alder betyder imidlertid noget for tilpasningen af et KAT-forløb for den enkelte. Jo ældre barnet er, desto mere abstrakte teknikker kan anvendes. Desuden skal der tages højde for barnets intellektuelle ressourcer, generelle modenhed og eventuelle komorbide problemstillinger.
Effekt
En række systematiske undersøgelser viser generelt en signifikant
KAT, som er rettet mod angst mere generelt, foregår i grupper eller med mindre børn, og har lidt lavere effekt (Reynolds et al., 2012). KAT, hvor forældrene indgår, har også høj effekt, men det er tvetydigt, om det har en mereffekt i forhold til KAT uden forældreinddragelse. Et andet tilsvarende review fra 2013 peger på, at der ikke er forskel på effekten af hhv. individuel, gruppe eller familiebaseret terapi (James et al., 2013). Samme studie peger også på, at KAT er en effektiv behandling af børn med angst, sammenlignet med ventelistekontrolgruppe. Studiet påpeger samtidig, at der ikke er tilstrækkelig evidens intervention eller medicinsk behandling (James et al., 2013; Leth & Esbjørn, 2012; SFI, 2007).
Samlet set peger undersøgelserne på, at op til 75 pct. af de børn, som gennemfører et KAT-forløb, slipper af med deres primære angstproblematik. Det skal dog sammenholdes med, at ca. 30 pct. af de børn, som ikke modtog behandling, også kom af med deres symptomer. Studier viser også, at effekten afhænger af, hvor mange sessioner det enkelte barn får. Ved mellem 1-4 sessioner er der kun en lav effekt, ved mellem 5-9 sessioner en moderat effekt og over 9 sessioner en høj effekt (Reynolds et al., 2012). Den høje effekt forbindes med, at KAT vurderes som en konkret og acceptabel form for behandling, både af barnet selv og af familien, hvilket også resulterer i et lavt frafald (SFI, 2007).
Økonomi og forudsætninger
Der findes ikke økonomiske analyser, som beregner udgifter forbundet med KAT generelt. Beregninger er lavet i forbindelse med anvendelsen af specifikke interventioner, men på den baggrund kan der ikke udledes noget generelt om, hvad det koster at anvende KAT.
En forudsætning er, at terapeuterne, der tilbyder KAT til børn og unge, har en uddannelsesmæssig baggrund, som kvalificerer dem til at anvende KAT. Det kan fx være psykologer, familieterapeuter, psykoterapeuter, som er uddannede i at anvende KAT, og som har erfaring med at arbejde med målgruppen (Stallard, 2007).
Litteratur
James et al. (2013). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents (Review) .
Leth, I. og Esbjørn, B. H. (2012). Angst hos børn. Kognitiv terapi i teori og praksis. En håndbog for professionelle (kan lånes gennem bibliotek.dk) . Dansk psykologisk forlag.
Reynolds et al. (2012). Effects of psychotherapy for anxiety in children and adolescents: A meta-analytic review Clinical Psychology Review nr. 32.
SFI Cambell (2007). Kognitiv adfærdsterapi kan hjælpe børn og unge med angst i i Kognitiv adfærdsterapi kan hjælpe børn og unge med angst i Hvad virker? Evidens om effekter nr. 5. nr. 5.
Stallard, P. (2007). Vejledning til Gode tanker gode følelser. Kognitiv adfærdsterapi med børn og unge (kan lånes gennem bibliotek.dk). Dansk psykologisk forlag.
Stallard, P. (2006). Gode tanker gode følelser. Kognitiv adfærdsterapi. Arbejdsbog for børn og unge (kan lånes gennem bibliotek.dk) .