Biblioterapi - forældre som assisterende terapeuter ved behandling af børn med angst

Målgruppen for Biblioterapi

Biblioterapi er udviklet af samme forskergruppe, som står bag Cool Kids-programserien. Programmet retter sig mod børn i alderen 6-12 år, der har angst som primær diagnose og deres forældre (Lyneham et al., 2008). Programmet er generisk og retter sig dermed bredt mod behandling af børn med alle former for angstdiagnoser (CEBC, 2018).

Formålet med programmet er at guide forældrene til, hvordan de kan hjælpe deres barn til at mestre og overvinde angsten samt lære forældrene nye måder at reagere på angstadfærd (Rapee et al., 2012; Perini et al., 2013).

Kilder

CEBC (2018, december). Cool Kids Outreach Program. The California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare (CEBC).

Lyneham, H. et al. (2008). Helping Your Anxious Child Childrens Workbook. Centre for Emotional Health, Macguire University, Sydney, Australien.

Perini, S. J. et al. (2013). 'Cool kids' in Denmark: Commentary on a cognitive-behavioral therapy group for anxious youth. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy  Vol. 9(3): 359-370.

Rapee, R. et al. (2012). Hjælp dit ængstelige barn: Trin for trin guide til forældre. Virum: Dansk Psykologisk Forlag.

Behandlingens oprindelse

Biblioterapi og de tilhørende materialer er baseret på det kliniske behandlingsprogram "Cool Kids", der er udviklet i 1993 af Ronald M. Rapee og den tilknyttede forskergruppe fra Macquarie University i Sydney, Australien. Programmet baserer sig på forskningsresultater fra Macquarie University Sydney, Royal North Shore Hospital og University of Queensland gennem årene (Rapee et al., 2006a; Rapee, et al., 2012).

Teoretisk afsæt og kvalifikationer

Biblioterapi er teoretisk funderet i kognitiv adfærdsterapi. De væsentligste kernekomponenter i programmet er i store træk de samme som i Cool Kids-programmet:

• Psykoedukation, hvor der introduceres til, hvad der kendetegner og skaber angst, og hvordan angst behandles.
• Kognitiv omstrukturering, hvor barnet lærer at erstatte de angstfyldte automatiske tanker med en mere rationel og realistisk tænkning.
• Gradvis eksponering, der handler om, at barnet gradvist udsættes for de ting, som det frygter. Formålet er at ændre barnets hidtidige undgåelsesadfærd.
• Responshindring, hvor barnet lærer teknikker til ikke at reagere på de ubehagelige tanker og følelser, når det oplever angstfyldte situationer.
• Forældretræning, hvor forældre introduceres til, hvordan de mest hensigtsmæssigt håndterer barnets angst.
• Færdighedstræning, hvor barnet får viden om og træner blandt andet sociale og assertive færdigheder.

Indholdsmæssigt er der enkelte komponenter, der adskiller de to programmer. Eksempelvis er der i bogen Hjælp dit ængstelige barn: Trin for trin guide til forældre et kapitel om afspænding, som ikke er en del af Cool Kids-angstprogrammet. Temaet om drillerier og mobning i Cool Kids-angstprogrammet er heller ikke en del af Biblioterapi-programmet (Rapee et al., 2006b; Rapee et al., 2012).

Biblioterapi er manualbaseret og består af en manual rettet mod terapeuten, en selvhjælpsbog til forældrene samt et arbejdshæfte til barnet (Lyneham et al., 2008; Lyneham et al., 2010; Rapee et al., 2012). Terapeuten skal have kendskab til kognitiv adfærdsterapi for at kunne anvende manualen (Rapee et al., 2006a).

Indsatsens struktur og kernekomponenter

I biblioterapi understøttes forældre i at indtage en rolle som assisterende terapeuter for deres barn. Det sker gennem understøttende materialer og kontakt til terapeuten. Programmet strækker sig over 12 uger og understøttes af selvhjælpsbogen Hjælp dit ængstelige barn: Trin for trin guide til forældre samt det tilhørende arbejdshæfte til barnet (Lyneham et al., 2008; Rapee et al., 2012).

Kontakten til terapeuten kan finde sted i form af:

1. Faste telefonkonsultationer, som terapeuten tager initiativ til
2. Faste e-mailudvekslinger, som terapeuten tager initiativ til
3. En version, hvor forældrene i opstarten introduceres til programmet og herefter får tilbudt ubegrænset kontakt til terapeuten, enten over telefon eller e-mail (Lyneham et al., 2006). Et effektstudie peger på, at biblioterapi – suppleret med faste telefonkonsultationer med terapeuten – har den bedste effekt (Lyneham et al., 2006).

I løbet af 12-ugers-programmet introduceres forældrene hver uge for et tema og øvelser hertil. Et tema kan fx være: "Hvad er angst?" 

Forældrene introducerer bagefter temaet for barnet og støtter barnet i at arbejde med tilknyttede praktiske opgaver – fx skal barnet lære at kæde tanker og følelser sammen. Forældrene anbefales at afsætte et bestemt tidspunkt hver uge til at arbejde med programmet (Lyneham et al., 2006; Rapee et al., 2012).

Kilder

Lyneham et al. (2006). Evaluation of therapist‐supported parent‐implemented CBT for anxiety disorders in rural children. Behaviour Research and Therapy, Vol. 44(9): 1287‐1300.

Lyneham H. J. et al. (2008). Helping Your Anxious Child Childrens Workbook. Centre for Emotional Health, Macguire University, Sydney, Australia.

Lyneham H. J. et al. (2010). Cool Kids: Child and Adolescent Anxiety Program Adaptation for Supported Bibliotherapy: Therapist Manual. Sydney [N.S.V.]: Centre for Emotional Health.

Rapee, R. et al. (2006a): Oversat til dansk og bearbejdet af Gade, A. et al. (2010): Cool Kids/Chilled ® angstprogram for børn: Terapeutens manual. Centre for Emotional Health, Macguire University, Sydney, Australien.

Rapee, R. et al. (2006b): Bibliotherapy for Children with Anxiety Disorders Using Written Materials for Parents: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 74(3): 436-444.  

Rapee, R. M. et al. (2012): Hjælp dit ængstelige barn: Trin for trin guide til forældre. Virum: Dansk Psykologisk Forlag.

Biblioterapi – nationalt og internationalt

Biblioterapi er oprindeligt udviklet i Australien. Programmet er efterfølgende implementeret og afprøvet i Australien af programudvikler (Lyneham & Rapee, 2006; Rapee et al., 2006b). I 2012 blev bogen, Hjælp dit ængstelige barn: Trin for trin guide til forældre, oversat til dansk, og Angstklinikken, Aarhus Universitet har oversat og bearbejdet terapeutmanualen og arbejdshæftet for børn til dansk. Angstklinikken har desuden afprøvet programmet i Danmark. 

Implementering af Biblioterapi

I forhold til konkret implementering af programmet er der udviklet en manual til terapeuten. Terapeuten skal have kendskab til kognitiv adfærdsterapi og træning i terapeutiske teknikker for at kunne anvende manualen. Det anbefales også, at terapeuten har erfaring med at arbejde med børn og familier. Desuden skal terapeuten sørge for, at implementeringen sker med loyalitet over for programmet (CEBC, 2018; Lyneham et al., 2010; Rapee et al., 2006a). En arbejdsbog til barnet og en selvhjælpsbog, der er rettet mod forældrene, skal være retningsgivende for forældrenes arbejde med barnet (Lyneham et al., 2010; Rapee et al., 2012).

Ingen materialer understøtter forberedelsesfasen i forhold til organisationer eller udbyderes implementering af Biblioterapi (CEBC, 2018). På baggrund af den systematiske litteratursøgning, der er foretaget i efteråret 2015, er der ikke fremkommet yderligere viden om implementeringsprocessen, der kan understøtte, at programmet udføres med fidelitet.

Perspektiv på implementering

Et enkelt forskningsstudie, der er udarbejdet af programudvikler, peger på, at Biblioterapi, suppleret med faste telefonkonsultationer med terapeuten, har den bedste effekt – sammenlignet med Biblioterapi suppleret med e-mailudvekslinger med terapeuten på terapeutens initiativ eller med tilbud om, at familien har mulighed for ubegrænset kontakt til terapeuten (Lyneham & Rapee, 2006).

Kilder

CEBC (2018, december). Cool Kids Outreach Program. The California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare (CEBC).

Lyneham, H. J. & Rapee, R. M. (2006): Evaluation of therapist‐supported parent‐implemented CBT for anxiety disorders in rural children. Behaviour Research and Therapy, Vol. 44(9): 1287-1300. 

Lyneham H. J. et al. (2010). Cool Kids: Child and Adolescent Anxiety Program Adaptation for Supported Bibliotherapy: Therapist Manual. Sydney [N.S.V.]: Centre for Emotional Health.

Rapee, R. et al. (2006a): Oversat til dansk og bearbejdet af Gade, A. et al. (2010). Cool Kids/Chilled ® angstprogram for børn: Terapeutens manual. Centre for Emotional Health, Macguire University, Sydney, Australien.

Rapee, R. et al. (2006b): Bibliotherapy for Children with Anxiety Disorders Using Written Materials for Parents: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 74(3): 436-444.

Rapee, R. et al. (2012): Hjælp dit ængstelige barn: Trin for trin guide til forældre. Virum: Dansk Psykologisk Forlag.

Australsk forskning af programudvikler

Der er lavet randomiserede kontrollerede forsøg af Biblioterapi, baseret på Cool Kids-programmet. Resultaterne af studierne peger på, at børn med angst har gavn af Biblioterapi-behandling, sammenlignet med ventelistekontrolgrupper. Behandlingen er dog ikke lige så effektiv som behandling med Cool Kids-angstprogrammet (Rapee et al., 2006). Resultatet viser også, at Biblioterapi, suppleret med telefonkonsultationer med terapeuten, har størst effekt (Lyneham & Rapee, 2006).

I et randomiseret kontrolleret studie af Lyneham & Rapee fra 2006 sammenholdes effekten af tre forskellige versioner af Biblioterapi med en ventelistekontrolgruppe (VL). De tre versioner var kendetegnet ved:

1. Biblioterapi suppleret med faste telefonkonsultationer med terapeuten (B1)
2. Biblioterapi suppleret med faste e-mailudvekslinger med terapeuten (B2)
3. Biblioterapi suppleret med et tilbud til familien om at have ubegrænset adgang til terapeuten (B3).

100 børn i alderen 6‐12 år deltog i undersøgelsen. Heraf blev 28 børn tilfældigt tildelt B1-behandling, 21 børn blev tildelt B2-behandling, og 29 børn blev tildelt B3-behandling. Yderligere 22 børn blev tildelt VL.

Resultaterne af undersøgelsen viste, at:

• 79 pct. af børnene, der deltog i B1 behandling, var diagnosefri efter endt behandling.
• 33 pct. af børnene, der deltog i B2 behandling, var diagnosefri efter endt behandling.
• 31 pct. af børnene, der deltog i B3 behandling, var diagnosefri efter endt behandling.
• Ingen fra VL var diagnosefri ved endt forløb.
• Ved en opfølgende undersøgelse 12 måneder senere var effekten af behandling øget.

Studiet peger på, at Biblioterapi, suppleret med faste telefonkonsultationer med terapeuten, har den bedste effekt (Lyneham & Rapee, 2006).

I et randomiseret kontrolleret studie af Rapee et al. fra 2006 sammenholdes effekten af Biblioterapi med effekten af det gruppebaserede Cool Kids-program og med en ventelistekontrolgruppe. 267 australske børn i alderen 6‐12 år deltog i undersøgelsen. Heraf blev 90 børn tilfældigt tildelt behandling med Cool Kids-angstprogrammet (CK), 90 børn blev tildelt behandling med Biblioterapi (BIB), og de sidste 87 børn kom på venteliste (VL).

Resultaterne af undersøgelsen viste, at:

• 61 pct. af børnene, der deltog i CK-behandling. var diagnosefri efter endt behandling.
• 26 pct. af børnene, der deltog i BIB-behandling, var diagnosefri efter endt behandling.
• 7 pct. af børnene, der var på VL, var diagnosefri efter endt forløb.
• Ved en opfølgende undersøgelse 3 måneder senere var 74 pct. fra GCBT og 18 pct. af BIB diagnosefri.

Biblioterapi afprøvet i Danmark

Biblioterapi er blevet afprøvet af Angstklinikken, Aarhus Universitet, i en lettere tilpasset form. I det randomiserede kontrollede forsøg sammenlignes effekten af behandling med Biblioterapi med et gruppebaseret Cool Kids-behandlingsforløb.

Om undersøgelsen

Ved behandling med Biblioterapi havde forældrene fem gruppesessioner med en terapeut af halvanden times varighed over en periode på tre måneder. En gruppe bestod af forældre til fem-seks børn. Terapeuten lærte forældrene strategier til bedst muligt at arbejde med og støtte deres barn med udgangspunkt i programmet. Forældrene fik bogen Hjælp dit ængstelige barn: Trin for trin guide til forældre og et arbejdshæfte til barnet, som skulle guide behandlingen. Her var et væsentligt element de opgaver, som barnet undervejs skulle udføre med forældrenes støtte.

Cool Kids-behandlingen foregik i grupper med ca. seks børn og forløb over 10 sessioner af to timers varighed direkte målrettet både børn og forældre. I hver session blev børn og forældre introduceret til et tema og øvelser i tilknytning hertil. Imellem sessionerne skulle forældre og børn arbejde med tilknyttede hjemmeopgaver (Angstklinikken, 2015).

I alt modtog 89 børn behandling. De blev tilfældigt tildelt enten Cool Kids-behandling eller Biblioterapi. Inklusionskriterierne var, at barnet var i alderen 7-12 år, og at det var diagnosticeret med en angstlidelse (CEBU, 2020).

Resultater

Resultaterne af undersøgelsen viste, at:

• 34% af børnene i gruppen med Biblioterapi var fri af deres primære angstdiagnose efter behandlingen, og 21% var fri af alle deres angstdiagnoser.
• 51% af børnene i gruppen med Cool Kids var fri af deres primære angstdiagnose efter behandlingen, og 38% var fri af alle deres angstdiagnoser.
• Tre måneder efter behandlingen var 41% af børnene i gruppen med Biblioterapi fri af deres primære angstdiagnose, og 27% af alle deres angstdiagnoser.
• Tre måneder efter behandlingen var 79% af børnene i gruppen med Cool Kids fri af deres primære angstdiagnose, og 62% af alle deres angstdiagnoser (CEBU, 2020).

Cool kids-behandlingen viste sig således mere effektiv end Biblioterapi, men forsøget viste også, at behandlingen med Biblioterapi havde en god effekt på de fleste børn i forsøget (CEBU, 2020). Der er på nuværende tidspunkt ikke publiceret udførlige beskrivelser af de metodiske forhold i studiet.

Læs mere om Cool Kids-behandlingen ved at klikke her

Kilder

Angstklinikken, Aarhus Universitet (2015). Angstklinikken for børn og unge. Århus: Angstklinikken, Psykologisk Institut, Århus Universitet.

CEBU (2020). Cool Kids - biblioterapi. Center for Psykologisk Behandling til Børn og Unge (CEBU), Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Tilgængelig fra: https://psy.au.dk/cebu/om-vores-forskning/forskningsprojekter/cool-kids-biblioterapi/ [Lokaliseret d. 26.11.20].

Rapee, R. M. et al. (2006). Bibliotherapy for Children with Anxiety Disorders Using Written Materials for Parents: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 74(3): 436-444.

Lyneham, H. J. & Rapee, R. M. (2006). Evaluation of therapist‐supported parent‐implemented CBT for anxiety disorders in rural children. Behaviour Research and Therapy, Vol. 44(9): 1287‐1300.

På baggrund af den systematiske litteratursøgning, som er foretaget i efteråret 2015, er der ikke fremkommet viden om, hvilke omkostninger og økonomiske gevinster der er forbundet med indsatsen.