Mentaliseringsbaseret terapi

Målgruppen for MBT-A er børn og unge, der er præget af manglende eller svækket evne til mentalisering. En svækket mentaliseringsevne betyder, at barnet/den unge har svært ved at forstå sine egne og andres mentale tilstande. Forstår man ikke de stærke følelser, man har, og hvorfor man har dem, bliver det vanskeligt at regulere eller blot udholde dem, hvilket kan øge sandsynligheden for at handle impulsivt (Bateman & Fonagy, 2004). Nogle forskere mener, at selvskadende adfærd hænger sammen med et reduceret eller midlertidig reduceret tab af mentaliseringskapacitet, især i en stressfyldt kontekst, hvor det ikke lykkes at føle mening med en social oplevelse, samtidig med at der er en oplevelse af manglende handlemuligheder (Griffiths et al., 2019).

I forsøget på at overkomme stærke følelser på grund af manglende forståelse for mentale tilstande i en selv og andre kan selvskadende adfærd blive en måde at frigøre sig selv fra denne fremmedgørelse (Rossouw, 2012).

MBT er oprindeligt udviklet til behandling af voksne over 18 år med personlighedsforstyrrelser, især emotionelt ustabil personlighedsstruktur (borderline), som har manglende eller nedsat evne til mentalisering, problemer i deres selvfølelse, affektregulering og relationer og ofte udøver selvskadende adfærd. Terapiformen er også udviklet i en særudgave rettet mod børn og unge under 18 år med selvskadende adfærd (Mentalization-Based Treatment for Adolescents, MBT-A).

Børn og unge, der modtager MBT-A, skal som udgangspunkt altid modtage familieterapi, hvorfor vurdering af familien indgår i målgruppevurderingen. Familieterapi undlades dog , hvis det vurderes, at den nærmeste familie ikke kan fungere som ressourcepersoner.

Viden om målgruppen

I et britisk RCT-studie blev MBT-A afprøvet på 80 unge i alderen 12-17 år med mistrivsel og varierende grad af selvskadende adfærd. Målgruppen havde følgende karakteristika:

• 97 pct. af de unge udviste symptomer, der levede op til diagnosekriterierne for depression
• 73 pct. udviste symptomer, der levede op til kriterierne for emotionelt ustabil personlighedsstruktur (borderline)
• 64 pct. havde tidligere taget en overdosis
• 95 pct. havde en fortid med cutting (Rossouw & Fonagy, 2012).

Et efterfølgende britisk pilotstudie afprøvede MBT-A i et gruppeforløb med unge i alderen 12-18 år, der havde udøvet selvskadende adfærd inden for de seneste seks måneder og var tilknyttet et klinisk behandlingssted. Studiet viste, at MBT-A måske kunne være en lovende intervention (Griffiths et al., 2019).

Ikke alle profiterer af mentaliseringsbaseret terapi

MBT-A forudsætter ligesom MBT for voksne visse kognitive ressourcer hos barnet/den unge. (Jordet et al., 2011). For børn og unge med selvskadende adfærd, og som også har indlæringsvanskeligheder, autisme, er psykotiske eller har en spiseforstyrrelse vides det endnu ikke, om de også vil have gavn af mentaliseringsbaseret terapi. For børn og unge med en grad af selvskade, der har svære fysiske, psykiske og sociale følger, kan der være behov for først at arbejde direkte med reducering af selvskaden, så barnet/den unge ikke er livstruet. Dernæst kan der anvendes en mentaliseringsbaseret terapeutisk tilgang (Møhl, 2015).

Kilder

Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press.

Griffiths, H. et al. (2019). Efficacy of Mentalization-based group therapy for adolescents: The results of a pilot randomised controlled trial. BMC Psychiatry, Vol. 19: (ArtID 167).

Jordet, H. et al. (2011). Mentalisering – mere end et modeord. Psykolog Nyt, (17): 14-18.

Møhl, B. (2015). Selvskade: Psykologi og behandling. Kbh: Hans Reitzels Forlag.

Rossouw, T. & Fonagy, P. (2012). Mentalization-Based Treatment for Self-Harm in Adolescents: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 51(12): 1304-1313.

Rossouw, T. (2012). Self-harm in young people: Is MBT the answer? I: Midgley, N. et al. (red.), Minding the child: Mentalization-based interventions with children, young people and their families (s. 131-144). Taylor & Francis Ltd.

Hvad er mentaliseringsbaseret terapi?

MBT er en dynamisk form for psykoterapi, som er procesorienteret. Det er en form for mikroanalyse af relationen mellem terapeuten og individet, der fokuserer på at etablere og forbedre samspillet i behandling. Formålet med MBT er at støtte personens evne til at tænke over og være i en følelsesmæssig tilstand uden at blive overvældet af impulser til at handle eller dissociere, som fx ved at få en følelse af at være ude af egen krop (Møhl, 2015).

Metoden er oprindeligt udviklet af Peter Fonagy og Anthony Bateman til behandling af individer over 18 år med en emotionelt ustabil personlighedsstruktur af borderlinetypen (Møhl, 2015). I nedenstående tabel fremgår en oversigt over grundstenene i MBT.

Tabel 1: Oversigt over mentaliseringsbaseret terapi

Teoretisk forankring

• baggrund i psykoanalyse, psykodynamisk terapi, neuropsykologi, tilknytningsteori og det tidlige samspil mellem forældre og barn.

Formål

• at udvikle mentaliseringsevnen i forhold til selvet og relationer for herigennem at ændre adfærd og mindske den selvskadende adfærd.

Tilgang

• består af et velorganiseret samarbejde mellem individuel terapi, gruppeterapi og psykoedukation
• fokus på personens nuværende problematikker i terapien
• at arbejde med en dybereliggende forandring af selvet for at opnå forandring i adfærd. Det er således ikke adfærden, men det, der ligger bag denne, som der er fokus på i terapien.

Teknikker

• udforsker sammen med personen de emotionelle reaktioner, der udspiller sig i den terapeutiske behandling
• anvender teknikken ”kædeanalyse/stop og spol tilbage”, hvor terapeut og person i fællesskab ”standser op, spoler tilbage og undersøger”, hvad der skete i samspillet mellem dem
• anvender spejling til at støtte personen til at mærke og forstå tanker og følelser.

Struktur

• strukturel opbygning af forløb med caseformulering, prioritering af temaer i terapien, anvendelse af ”stop og spol tilbage” og krisekort. Det er en relativ fast struktur, men med plads til at improvisere samt anvende et helt team af behandlere.

Terapeutens grundindstilling

• terapeuten er i sin relation til personen: støttende, empatisk, nysgerrig, ikke-dømmende, ikke-vidende, skaber rum for udforskning af fx psykisk ækvivalenstænkning, dvs. tilstande hvor indre oplevelser sættes lig med den ydre virkelige situation (Møhl, 2015).

Fokus i MBT-A er på de bagvedliggende mentale processer. Dette sker ved at belyse de relationelle processer, også kaldet ”hændelser”, som opstår mellem individet og andre, frem for at arbejde direkte med den selvskadende adfærd, som man bl.a. gør det i dialektisk adfærdsterapi (DAT) (Møhl, 2015). MBT-A er dog ikke en indsigtsorienteret terapi i traditionel forstand. Der arbejdes med her og nu situationen og med at træne nuancering af individets tanker og følelser, så den unge kan undgå mentaliseringssvigt, der kan føre til selvskadende adfærd (Møhl & Rubæk, 2020).

Det er vigtigt, at individet i behandling er i en rimelig ro for at kunne mentalisere. Terapeuten skal derfor forsøge at skabe det optimale følelsesmæssige spændingsniveau, hvor individet kan arbejde med mentaliseret affektivitet, dvs. at være i stand til både at føle og tænke på samme tid (Møhl, 2015).

MBT-A til børn og unge under 18 år

Mentalization-Based Treatment for Adolescents (MBT-A) til børn og unge under 18 år indeholder samme gennemgående elementer og behandlingsopbygning som MBT for voksne. En forskel er dog, at den nærmeste familie tilbydes at deltage i psykoedukation sammen med barnet/den unge, og at der indgår familieterapi i behandlingen. Formålet med familieterapien er at øge barnets/den unges og deres nærmeste familiers kapacitet til at forstå egne og andres følelser i forskellige situationer og træne reaktionsmønstre og handlemuligheder.

Forløbet for MBT-A er fastsat til at være 1-årigt og indeholder individuel terapi og familieterapi (inkl. psykoedukation). Der er ugentlige individuelle terapisessioner fulgt op af månedlige familieterapisessioner. Der er udviklet manualer til de forskellige typer af sessioner. Forløbet er bygget op omkring en fasetænkning med følgende mål og processer (Rossouw & Fonagy, 2012).

Den indledende fase

Den indledende fase i MBT-A indeholder to møder.

1. Formuleringsmøde

Her mødes terapeut og barnet/den unge. Det overordnede mål er at foretage en skriftlig formulering af barnets/den unges udfordringer, mentaliseringsevne og relationer (Rossouw, 2012).
Mødet indeholder:

• udredning af barnet/den unge
• gennemgang af barnets/den unges eventuelle medicinering
• etablering af kort- og langsigtede mål for behandlingen
• stabilisering af sociale og adfærdsmæssige problemer
• udarbejdelse af en case-formulering (Rossouw, 2012).

2. Familiemøde (inkl. psykoedukation)

Et møde mellem terapeut og barnet/den unge og den nærmeste familie. Formålet med mødet er en formulering af dels familiemedlemmernes forståelse af deres interne relationer, dels hvordan de føler sig påvirket af dem. Derudover er formålet også igennem psykoedukation at motivere barnet/den unge og familien til at skabe forandringer i deres relation (Rossouw, 2012). Derudover indebærer familiemødet en udarbejdelse af:

• en kriseplan, som barnet/den unge og familien kan bruge, når barnet/den unge bliver overvældet af impulser til at skade sig selv eller forsøge selvmord
• en kontrakt, herunder det praktiske i forbindelse med behandlingen såsom behandlingens længde, hyppigheden af sessioner og forventningsafstemning (Rossouw, 2012).

Mellemfasen

I mellemfasen begynder de ugentlige individuelle terapisessioner og de månedlige familieterapisessioner (inkl. psykoedukation). Formålet med mellemfasen er at styrke barnets/den unges og familiens evne til at mentalisere og derigennem støtte barnet/den unge og familien til at udvikle en bedre forståelse for sig selv og hinanden (Rossouw, 2012).

Arbejdet med familien giver barnet/den unge og den nærmeste familie mulighed for at arbejde med forskellige synsvinkler på en sag, hvilket virker fremmende for mentaliseringsevnen. Timing og vurdering af barnets/den unges mentaliseringskapacitet er afgørende for valg af intervention og i sidste ende barnets/den unges udbytte. Den unge og familien skal i denne fase søge at:

• erstatte hjælpeløshed og passivitet med empowerment
• lære nye måder at interagere på med forståelse for hinanden
• opbygge tillid
• udvikle en tydeligere kommunikation (Rossouw, 2012).

Den afsluttende fase

I den afsluttende fase fortsætter de ugentlige individuelle terapisessioner og de månedlige familieterapisessioner (inkl. psyko-edukation). Den afsluttende fase har til formål at arbejde med:

• de følelser, der er forbundet med afslutning af behandlingen
• hvordan de opnåede fremskridt kan fastholdes efter endt behandling
• hvordan et opfølgningsprogram bedst ser ud ift. at undgå tilbagefald (Møhl, 2015).

Ved afslutning af behandlingen er det vigtigt, at barnet/den unge og familien oplever en uafhængighed i forhold til at være i stand til at kunne tage vare på sig selv og en tro på at kunne lykkes (Rossouw, 2012).

Når behandlingen er succesfuld

Når behandlingen har succes med at forbedre barnets/den unges mentaliseringsevne, vil barnet/den unge opleve:

• en bedre evne til at indgå i kontakt og samspil med andre
• en forbedret selvforståelse
• en større sammenhæng i egen identitet (Møhl, 2015).

Kilder

Møhl, B. (2015). Selvskade: Psykologi og behandling. Kbh: Hans Reitzels Forlag.

Møhl, B., & Rubæk, L. (2020). FAQ om selvskade. København: Hans Reitzels Forlag.

Rossouw, T. & Fonagy, P. (2012). Mentalization-Based Treatment for Self-Harm in Adolescents: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 51(12): 1304-1313.

Rossouw, T. (2012). Self-harm in young people: Is MBT the answer? I: Midgley, N. et al. (red.), Minding the child: Mentalization-based interventions with children, young people and their families (s. 131-144). Taylor & Francis Ltd.

MBT er oprindeligt udviklet og afprøvet i London, men er i dag også implementeret uden for Storbritannien. Lokalpsykiatrien i Odense anvender bl.a. MBT til unge over 20 år (Implement, 2018), men der foreligger ikke dokumenterede resultater i forbindelse med implementeringen. Ved en gennemgang af behandlingen over for den selvskadende adfærd blev det påpeget at være væsentligt, at der blev etableret en koordineret indsats med en koordinerende sagsbehandler. Den konkret udførte indsats varierede efter behov. Der blev indledt med en individuel afdækning og efterfølgende gennemført et skræddersyet forløb evt. med psykoedukation som gruppeforløb eller individuel behandling (Implement, 2018). 

Et norsk studie har undersøgt effekten af at implementere MBT i Norge. Implementeringen fandt sted i 2008 ved Instituttet for Personlighedsforstyrrelser i Oslo. Studiet sammenligner effekten af MBT og et generelt behandlingsprogram for patienter i aldersgruppen 23-37 år med borderline forstyrrelse (Kvarstein et al., 2015).

Forskningen peger generelt set på, at det ved implementering af MBT er vigtigt, at:

• behandlerne har adgang til supervision
• behandlerne har særlige personlige kompetencer til at støtte målgruppens følelsesmæssige spændingsniveau, så de befinder sig på et niveau, hvor behandleren kan arbejde med mentalisering
• behandlerne kan være en rollemodel og bør derfor selv besidde en god mentaliseringsevne (Bateman & Fornagy, 1999; 2008; 2009; Kvarstein et al., 2015).

Grundholdningen i MBT-A, der er rettet mod børn og unge under 18 år, er, at behandleren er støttende og empatisk. Implementering stiller derfor krav om, at behandleren skal kunne indtage en nysgerrig, ikke-dømmende og ikke-vidende position. Brugen af de forskellige elementer i MBT-A tilpasses den unges aktuelle evne til at kunne mentalisere. Behandleren må således være opmærksom på den unges følelsesmæssige spændingstilstand (Møhl, 2020) og benytte mentaliseringsbaserede tilgange i et helhedsorienteret perspektiv (Center for Mentalisering, 2021).

Der er ved litteratursøgning i 2020 ikke fundet opsamlinger af implementeringserfaringer med  Mentalization-Based Treatment for Adolescents (MBT-A) til børn og unge under 18 år i Danmark. 

Kilder

Bateman, A. & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A randomized controlled trial. The American Journal of Psychiatry, Vol. 156(10): 1563-1569.

Bateman, A. & Fonagy, P. (2008). 8-year follow up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization based treatment versus treatment as usual. The American Journal of Psychiatry, Vol. 165(5): 631-638.

Bateman, A. & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. The American Journal of Psychiatry, Vol. 166(12): 1355-1364.

Center for Mentalisering. (u.å.). Selvskade, misbrug og selvmord. Tilgængelig fra: https://www.centerformentalisering.dk/misbrug-2/ [lokaliseret 29-10-2021] 

Implement Consulting Group (2018). Erfaringsopsamling om gode metoder og viden om indsatser målrettet mennesker med selvskadende adfærd. København: Sundhedsstyrelsen.

Kvarstein, Elfrida H. et al. (2015). Changing from a traditional psychodynamic treatment programme to mentalization-based treatment for patients with borderline personality disorder – Does it make a difference? Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, Vol. 88(1): 71-86.

Det første britiske RCT-studie fra 2012, som undersøgte effekten af mentaliseringsbaseret terapi for unge (MBT-A) målt på selvskadende adfærd hos børn og unge i alderen 12-17 år, fandt en signifikant reduktion af selvskadende adfærd (Rossouw & Fonagy, 2012). Studiet sammenlignede generel behandling, bestående af forskellige evidensbaserede behandlingsmetoder tilpasset barnets/den unges hoveddiagnose, med mentaliseringsbaseret terapi ift. selvskadende unge. (Rossouw & Fonagy, 2012).

I undersøgelsen af MBT-A indgik 80 unge i alderen 12-17 år med varierende grad af selvskadende adfærd og symptomer på depression:

• 73 pct. af de unge udviste symptomer, der levede op til kriterierne for emotionelt ustabil personlighedsstruktur (borderline)
• 95 pct. af de unge havde en fortid med cutting
• 64 pct. havde tidligere taget en overdosis
• 80 pct. havde tidligere forsøgt selvmord. (Rossouw & Fonagy, 2012).

Der skal tages forbehold for, at data i studiet er baseret på et meget lille udsnit af målgruppen, og at der kun er moderat statistisk signifikans for resultaterne. Resultaterne kan derfor ikke nødvendigvis overføres til andre kontekster.

I et opfølgende review over interventioner, der søger at modvirke selvmordsforsøg og selvskade, konstateres, at effektresultaterne er for svage og bør undersøges i større undersøgelser, samtidig noteres dog, at MBT-A er blandt de indsatser, der sandsynligvis har effekt på grund af kombinationen af det individuelt rettede og forældreinddragelsen (Lyengar et al., 2018).

I et meta-review fra 2019 over mentaliseringsbaseret terapi generelt konkluderes, at MBT-A er lovende i forhold til reduktion af selvskadende adfærd, men at studierne af dette mangler tilstrækkelig styrke til endelig konklusion (Malda-Castillo et al., 2019).

Et mindre britisk pilot RCT-studie fra 2019 med 53 unge i alderen 12-18 år, der alle havde udøvet selvskadende adfærd inden for de seneste seks måneder, kunne ikke påvise forskel i effekten mellem MBT-A som gruppeindsats og ”Treatment As Usual” (TAU). Alle de unge i undersøgelsen var tilknyttet en klinisk behandlingsindsats. TAU-indsatsen bestod af forskellige psykosociale interventioner samt evt. medicinering. Ved begge grupper skete signifikant reduktion af den selvskadende adfærd, samtidig blev der fundet positive ændringer i forhold til social angst, emotionel regulering og på borderline symptomer, men heller ikke her blev fundet forskel mellem de to grupper (Griffiths et al., 2019).

Implement Consulting Group finder i en litteraturundersøgelse for Sundhedsstyrelsen en vis indikation på, at psykosociale behandlingsmodeller baseret på kognitiv terapi, mentalisering og dialektisk adfærdsterapi alle kan mindske gentagelse af selvskade, særligt hos den yngre del af befolkningen (Implement, 2018). Her henvises bl.a. til et tysk review (Plener et al., 2018), der på baggrund af studiet af Rossouw og Fonagy (Rossouw & Fonagy, 2012) viser, at den selvskadende adfærd blev mindsket i over tre måneder efter MBT-A indsatsens iværksættelse.

To større reviews har undersøgt effekten af interventioner i forhold til selvskadende adfærd.
Cochrane Library (Hawton et al., 2016) konkluderede efter en gennemgang af 11 studier af forskellige indsatsmodeller, at der efter mentaliseringsbaseret terapi var indikation for, at der forekom færre tilfælde af selvskade hos unge, der tidligere havde haft gentagne episoder af selvskadende adfærd. Forfatterne påpeger dog, at kvaliteten af undersøgelserne kan karakteriseres som lav, og at der er behov for yderligere undersøgelser.

En gruppe norske forskere har i 2020 fortaget et opfølgende review (Morken et al., 2020) og supplerer Cochrane Library med at konkludere, at evidens for effekt ved MTB-A er af meget lav sikkerhed.

Kilder

Bateman, A. & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A randomized controlled trial. The American Journal of Psychiatry, Vol. 156(10): 1563-1569.

Bateman, A. & Fonagy, P. (2008). 8-year follow up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization based treatment versus treatment as usual. The American Journal of Psychiatry, Vol. 165(5): 631-638.

Bateman, A. & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. The American Journal of Psychiatry, Vol. 166(12): 1355-1364.

Griffiths, H. et al. (2019). Efficacy of Mentalization-based group therapy for adolescents: The results of a pilot randomised controlled trial. BMC Psychiatry, Vol. 19: (ArtID: 167).

Kvarstein, Elfrida H. et al. (2015). Changing from a traditional psychodynamic treatment programme to mentalization-based treatment for patients with borderline personality disorder – Does it make a difference? Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, Vol. 88(1): 71-86.

Iyengar, U. et al. (2018). A further look at therapeutic interventions for suicide attempts and self-harm in adolescents: An updated systematic review of randomized controlled trials. Frontiers in Psychiatry, Vol. 9: (ArtID: 583).

Malda-Castillo, J. et al. (2019) Mentalization-based treatment and its evidence-base status: A systematic literature review. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, Vol. 92(4): 465–498.

Morken, I. Sund et al. (2020). The effects of interventions preventing self-harm and suicide in children and adolescents: An overview of systematic reviews [version 2; peer review: 2 approved]. F1000Research, Vol. 8:890.

Plener, P. L. et al. (2018). Nonsuicidal self-injury in adolescents. Deutsches Arzteblatt International, Vol. 115(3): 23-30.

Rossouw, T. & Fonagy, P. (2012). Mentalization-Based Treatment for Self-Harm in Adolescents: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 51(12): 1304-1313.