Virksomme metoder til målgruppen

Katrine Skovsgaard | Socialstyrelsen

Artiklen giver et overblik over centrale elementer og effekten af følgende seks metoder

• Assertive Community Treatment
• Intensive Case Management
• Critical Time Intervention
• Åben dialog
• Social færdighedstræning
• Isolerede sindslidende i egen bolig.

De seks metoder kan alle anvendes i forhold til målgruppen med psykiske vanskeligheder og komplekse støttebehov, og evalueringerne af metoderne viser positive resultater for borgerne. 

Assertive Community Treatment (ACT)

ACT er en opsøgende metode, hvor borgeren får behandling og støtte i eget hjem, eller der, hvor borgeren er. Det kan være på et værested eller et herberg. Indsatsen har fokus på at hjælpe borgerne med de problemer, som borgerne selv ønsker at arbejde med, og indsatsen leveres altid af et tværfagligt team af medarbejdere. Teamet består typisk af en

• socialpædagog
• sygeplejerske
• misbrugskonsulent
• psykiater
• beskæftigelseskonsulent (Benjaminsen et al., 2017a).

ACT-indsatsen består af en udredning, afdækning af borgerens behov, planlægning af ACT-forløbet samt social og sundhedsfaglig støtte i hverdagen. 

En ACT-indsats skal være

• intensiv, idet målgruppen kan have behov for vedholdende støtte og i nogle perioder en omfattende støtte inden for flere områder.
• fleksibel, idet borgerens behov for støtte kan ændre sig, eksempelvis ved akut opståede kriser, hvilket kan medføre, at støtten skal intensiveres i disse perioder, ligesom ACT-teamet kan reagere hurtigt ved opståede kriser.
• udgående, da borgerne ikke regelmæssigt møder op til behandling og støtte. Støtten fra de forskelli-ge ACT-medarbejdere gives, hvor borgeren ønsker det, og det er typisk i borgerens hjem.
• direkte, idet behandling og støtte i videst muligt omfang ydes direkte til borgeren fra ACT-teamet.
• tidsubegrænset og vedholdende, da målgruppen ofte har brug for længerevarende støtte og be-handling, der ikke stopper, selvom der ikke med det samme udvises parathed og motivation fra mål-gruppen til at tage imod støtte og behandling.
• individuelt tilrettelagt ud fra borgerens ønsker og behov, da det er borgeren, der beslutter, hvilke indsatser han eller hun ønsker at arbejde med. ACT-medarbejderen kan støtte og motivere borgeren i forhold til andre problematikker i borgerens liv, men det er borgeren, der sammen med ACT-medarbejderen afgør, hvilke områder der arbejdes med (Benjaminsen et al., 2017a).

For at kunne yde en intensiv, fleksibel, udgående og direkte støtte samt behandlingsindsats er det afgørende, at teamet kun yder støtte og behandling til et begrænset antal borgere ad gangen. Det vil sige, at de teammedarbejdere, der yder den primære kontakt og støtte, skal have et case-load på ca. 8-10 borgere i gennemsnit pr. fuldtidsmedarbejder i teamet (Benjaminsen et al., 2017a). 

Effekt

ACT-metoden er i regi af Socialstyrelsen blevet afprøvet i Københavns Kommune og Skanderborg Kommune. En evalueringen viser, at størstedelen af borgerne oplever forbedret psykisk trivsel og et mindsket rusmiddelforbrug. ACT-metoden anvendes blandt andet i forbindelse med Hjemløsestrategien og i de regionale opsøgende psykoseteams (Amilon et al., 2017). Socialstyrelsen udvikler fra 2019-2022 en modificeret udgave af ACT-metoden målrettet voksne med de mest komplekse problemstillinger.

Læs mere om ACT-metoden på Socialstyrelsens hjemmeside

Læs mere om ACT-metoden i Vidensportalens tema om hjemløshed

Intensive Case Management (ICM)

ICM er en manualbaseret metode til bostøtte, hvor der løbende sker en udredning og revurdering af borgernes støtte- og behandlingsbehov. Borgeren bliver tilbudt ICM-metoden, der hvor borgeren opholder sig. Det kan være

• i gaderummet
• på institutioner
• i fængsler
• i behandlingstilbud
• i borgerens egen bolig mv. (Vidensportalen, 2016).

ICM-metoden er kendetegnet ved, at den:

• er funderet på et empowerment- og recovery-perspektiv
• indeholder et individuelt tilpasset forløb
• tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov
• er tidsubegrænset og fortsætter så længe, borgeren har behov for støtten (Benjaminsen, 2015).

Indsatsforløbet

I begyndelsen af forløbet er der fokus på, at ICM-medarbejderen understøtter borgerne i at afklare støttebehov, og i hvilket omfang borgeren er i stand til at benytte tilbud. Medarbejderen og borgeren udarbejder i fællesskab en plan for ICM-forløbet, og medarbejderen indleder kontakten til relevante øvrige tilbud og igangsætter aktiviteter. ICM-medarbejderen må ikke opgive kontakten til borgeren, selvom denne vælger ikke at søge den aftalte hjælp. Indsatsen kan derfor i perioder være præget af opsøgende og relationsskabende arbejde (Vidensportalen, 2016).

ICM-medarbejderen har en række centrale opgaver i forhold til de andre støtte- og behandlingsindsatser, som borgeren modtager. Det er at:

• koordinere kontakten mellem involverede kommunale instanser, så borgeren har én indgang til det kommunale system
• koordinere kontakten mellem de relevante tilbud, så borgeren får et koordineret og sammenhængende forløb
• følge med borgeren til møder, så borgeren bliver tryg ved at deltage (Benjaminsen, 2015).

Når relevante tilbud om støtte og behandling er iværksat, kan case-manageren støtte borgeren i fx at

• fastholde egen bolig
• opbygge sunde sociale netværk
• få styr på økonomien
• reducere misbrug og symptomer ved psykiske vanskeligheder (Vidensportalen, 2016).

Effekt

ICM-metoden er blandt andet afprøvet i 16 danske kommuner under Hjemløsestrategien. Resultaterne viser en positiv effekt i forhold til forbedring af dagligdagsproblematikker, samt at flere borgere kommer i egen bolig (Benjaminsen et al., 2017b).

Læs mere om ICM i Vidensportalens tema om hjemløshed

Critical Time Intervention (CTI)

CTI-metoden er en intensiv, tidsafgrænset og recovery-orienteret indsats, hvor en CTI-medarbejder støtter en borger i en kritisk overgangsfase som fx i overgangen til egen bolig eller til beskæftigelse. Indsatsen er individuelt tilrettelagt og er opdelt i tre faser, der i udgangspunktet strækker sig over en samlet periode på ni måneder. Intensiteten er stor i begyndelsen af forløbet og aftager, i takt med at opgaver og ansvar overdrages mere og mere til borger og netværk. CTI-medarbejderen har to roller:

• støtteperson, der skal give borgeren en midlertidig og intensiv støtte
• koordinator, der skal samarbejde med borgeren om at etablere kontakt til tilbud og netværk efter borgerens ønske (Amilon et al., 2018).

CTI-forløbet

Forud for et CTI-forløb er der en kontaktskabelses- eller kontaktetableringsperiode. I den periode kan borgeren eksempelvis få information om, hvad et CTI-forløb er, og lære CTI-medarbejderen at kende. Selve CTI-forløbet har 3 faser:

• 1. Fase: Planlægning og igangsættelse af forløb
• 2. Fase: Afprøvning og tilpasning af forløb
• 3. Fase: Ansvarsoverdragelse og forankring af forløb (Amilon et al., 2018).

Effekt

CTI-metoden er blevet afprøvet i fem kommuner. Resultaterne viser, at borgernes mentale trivsel og funktionsniveau er steget væsentligt, sammenlignet med borgere der modtager almindelig § 85-bostøtte (Amilon et al., 2018).

Læs mere om evalueringen af CTI på Socialstyrelsens hjemmeside

Læs mere om CTI i Vidensportalens tema om hjemløshed

Åben Dialog

Åben Dialog er en netværksorienteret, helhedsorienteret tilgang, der inddrager relevante fagprofessionelle på tværs af sektorer samt borgerens netværk. Tankegangen bag Åben Dialog er, at man ved at understøtte dialogen mellem borgeren og dennes netværk muliggør forandring hos borgeren og hos netværket (Rambøll, 2014a).

Tilgangen er baseret på syv principper for hurtig indsats i forhold til borgeren og dennes netværk. Inddragelse af netværk sker på baggrund af borgerens ønske. Som noget af det grundlæggende i Åben Dialog, vægter alle udsagn lige, og den professionelle rolle er ikke at søge løsninger, men at give et fagligt perspektiv som kan supplere borgerens eget og resten af netværkets perspektiver (Rambøll, 2014b). 

Grundprincipper

Åben Dialog bygger på syv grundprincipper, der tilsammen danner udgangspunktet for indsatsen:

1. Hurtig hjælp er princippet om at møde et menneske umiddelbart og tilbyde et netværksmøde, frem for at afvente situationen.
2. Det sociale netværksperspektiv indebærer, at borgerens private og professionelle netværk inddrages aktivt i indsatsen og på netværksmøderne. 
3. Fleksibilitet og mobilitet skal sikre, at indsatsen til borgeren til enhver tid tilrettelægges fleksibelt efter de konkrete og foranderlige behov, som borgeren har.
4. Ansvar indebærer, at netværksteamet i planlægningen og afholdelsen af et Åben Dialog-forløb påtager sig ansvaret for at sikre de bedste rammer for mødet, at indsatsen igangsættes, samt at eventuelle beslutninger kun bliver truffet på netværksmøderne, og at de er velbegrundede.
5. Psykologisk kontinuitet skal sikre, at mindst en i netværksteamet følger borgeren gennem hele forløbet.
6. Tolerance for usikkerhed skal sikre, at netværksteamet ikke går ind til netværksmøderne som eksperter med forudindtagede ideer om, hvad borgerens krise er og skyldes, og hvad løsningen er, så man derved sætter en dagsorden for indholdet på netværksmødet. Ved at give plads til dialog kan deltagerne sammen undersøge problemstillinger, og hvad der kan gøres ved det.
7. Dialog mellem borgeren og vedkommendes netværk muliggør forandring. Dialogen skal facilitere, at borgeren og borgernes netværk får mulighed for at opdage og opbygge ressourcer ved at tale sammen, så borgeren opnår øget handlekraft i eget liv (Rambøll, 2014a).

Indsatsforløb

Åben Dialog kan nærmere anses som en tilgang end en klassisk metode. I Socialstyrelsens afprøvning af Åben Dialog er der udviklet en manual. Heri består forløbet af minimum to netværksmøder og ingen øvre grænse for antallet af møder. Netværksteamet står for at afholde netværksmøder og styre mødeprocessen. Det professionelle team følger borgeren igennem hele forløbet og består minimum af to personer:

• Én tovholder og mødeleder. Tovholderens primære opgave er løbende at planlægge, organisere og arrangere netværksmøder, igennem løbende kortlægning af netværk og kontakt til borgeren. Mødelederens opgave er at lede og styre mødeprocessen samt indgå i den reflekterende samtale.
• Én reflektant, hvis opgave er at lytte til, hvad der bliver sagt af deltagerne på netværksmødet og indgå i den reflekterende samtale (Rambøll, 2014a).

Som led i den første kontakt med borgeren skal borgerens private og professionelle netværk forsøges kortlagt, og netværkskortet skal opdateres løbende. Netværkskortet skal i samarbejde mellem borger og tovholder anvendes som et led i forberedelsen til netværksmøder og efter behov, hvis der er brug for at indgå i dialog om, hvem der konkret kan hjælpe borgeren i en given situation (Socialstyrelsen, 2014). 

Effekt

Fem kommuner har afprøvet Åben Dialog med en målgruppe af borgere med svære psykiske lidelser. Evalueringen har vist, at borgere i et Åben Dialog-forløb udvikler sig positivt i forhold til trivsel og mental recovery (Defactum, 2017b).

Læs mere om Åben Dialog på Socialstyrelsens hjemmeside

Læs mere om Åben Dialog på Vidensportalen

Social færdighedstræning (SFT)

SFT er en målrettet, systematisk, manualbaseret og pædagogisk metode til at udvikle, vedligeholde, forbedre og generalisere deltagerens sociale færdigheder (Fohlmann, 2012).

Social færdighedstræning træner deltageren i at mestre sociale situationer, og det kan ske individuelt eller i en gruppe. Da sociale færdigheder er noget, der eksisterer mellem mennesker, er det oplagt at træne i en gruppe, hvis der ikke er særlige hensyn, der taler imod. Social færdighedstræning tager udgangspunkt i blandt andet kognitiv adfærdsterapi, og der bliver lagt vægt på, at deltageren er aktiv og tager stilling til forskellige sociale situationer. Deltagerne bliver støttet i at finde frem til, hvad der er vigtigt at træne, og i at se på, hvilke situationer de selv eller andre mener kunne være bedre (Fohlmann, 2012). 

Indsatsforløbet og kerneelementer

SFT-forløbet varer ni måneder med i alt 36 gange fordelt over fire moduler. Det er vigtigt, at forløbet bliver varetaget af to trænere, som kan supplere hinanden både før, under og efter træningen. Trænerne skal

• kunne forholde sig til gruppeprocesser
• støtte hinanden
• være forberedte
• aktivt kunne instruere og lede gruppen (Fohlmann, 2012).

Gruppetrænerne tilrettelægger derudover SFT-forløbet ud fra deltagernes mål og ønsker. En gruppe består typisk af 7-9 deltagere (Defactum, 2017a). 

Det er afgørende, at forløbet er relevant for deltagerne og for de mål, som de har sat. Derfor skal træningen være individualiseret, og gruppetrænerne skal tage hensyn til den enkeltes ressourcer og problemstillinger. Det er vigtigt, at deltageren sætter konkrete mål for træningen, så det er let at se fremskridt. De første gange vil derfor handle om at diskutere og fremhæve de mål, som deltagerne har, mens de resterende 34 gange tager udgangspunkt i fire tematiske moduler: 

• Medicinmodul
• Symptommestringsmodul
• Samtalemodul
• Konfliktløsningsmodul (Fohlmann, 2012).

Effekt

SFT-metoden er blevet afprøvet i ni kommuner. Resultaterne viser, at deltagere i et SFT-forløb udvikler sig mere, når der ses på deres sociale funktionsniveau og recovery, end borgere der modtager almindelig § 85-bostøtte. Derudover fortæller borgerne, at de er tilfredse eller meget tilfredse med SFT-forløbet (Defactum, 2017a).

Læs mere om Social Færdighedstræning på Socialstyrelsens hjemmeside

Isolerede sindslidende i egen bolig

Metoden er en systematisk tilgang til at opspore og komme i kontakt med isolerede sindslidende, hvor de støttes i at ændre deres livssituation og få en relevant social- og sundhedsfaglig indsats. Det kan på sigt betyde

• at borgernes isolation brydes
• at deres sociale netværk styrkes
• at deres psykiske og fysiske velbefindende forbedres
• at de fastholder deres bolig (Socialstyrelsen, 2016).

Metoden er et led i den indsats, som allerede finder sted i den kommunale støtte- og kontaktpersonsordning efter servicelovens § 99 (Socialstyrelsen, 2016).

Målgruppen for metoden er borgere med en psykisk lidelse, som lever isoleret og under uacceptable forhold i egen bolig. Borgerne i målgruppen opsøger ikke selv den hjælp, de har brug for. Samtidig får omverdenen ofte ikke øje på dem eller tildeler dem ikke særlig stor opmærksomhed, fordi de isolerer sig og sjældent forlader deres bolig (Socialstyrelsen, 2016).

Indsatsforløbet og kerneelementer

Metoden består af en opsøgende og en socialfaglig indsats, som hver indeholder en række kerneelementer.

Den opsøgende indsats

Den opsøgende del af indsatsen har til formål at finde borgere, som har en psykisk lidelse og samtidig lever isoleret og under uacceptable forhold i egen bolig. Denne del af indsatsen har fem kerneelementer:

1. En rammesætning for den opsøgende og socialfaglige indsats, som skal sikre, at støtte- og kontaktpersonerne i kommunen kender metodens kerneelementer og arbejdsgange, og at de understøttes i at gennemføre den opsøgende og socialfaglige indsats.
2. En geografisk afdækning, hvor kommunens geografiske områder analyseres. Der laves en afgræsning af de områder, hvor det er relevant at gennemføre den opsøgende indsats.
3. En kommunikationsstrategi, der skal sikre, at kommunens støtte- og kontaktpersoner på en systematiseret måde finder frem til borgere i målgruppen.
4. Et indirekte opsporingsarbejde, hvor kommunens støtte- og kontaktpersoner indgår i samarbejder med aktører fra den offentlige og private sektor samt civilsamfund med henblik på at opspore borgere.
5. Et direkte opsporingsarbejde, hvor kommunens støtte- og kontaktpersoner selv opsporer borgere i målgruppen (Socialstyrelsen, 2016).

Den socialfaglige indsats

Den socialfaglige del af indsatsen har til formål at ændre livssituationen for borgerne i målgruppen,

• så deres isolation brydes
• så deres sociale netværk styrkes
• så deres psykiske og fysiske velbefindende forbedres
• så de fastholder deres bolig (Socialstyrelsen, 2016).

Indsatsen skal sikre, at borgerne modtager og fastholdes i at få den støtte, som de har brug for. Indsatsen består af tre socialfaglige kerneelementer: 

1. En kontaktskabelse, hvor kommunens støtte- og kontaktpersonerne arbejder med at skabe en bæredygtig kontakt til målgruppen.
2. Et relationsarbejde, hvor kommunens støtte- og kontaktpersoner opbygger en bæredygtig, ligeværdig og tillidsfuld relation til borgeren.
3. En brobygning, hvor kommunens støtte- og kontaktpersoner brobygger og overdrager til andre relevante tilbud i den offentlige og private sektor samt i civilsamfundet (Socialstyrelsen, 2016).

Effekt

Tre projektkommuner har i perioden 2013 til 2015 afprøvet metoden målrettet borgere med en psykisk lidelse, som lever isoleret i egen bolig. Projektmedarbejderne har sammenlagt været i kontakt med 176 borgere, hvoraf 42 har modtaget den socialfaglige indsats. For de resterende 134 borgere viser evalueringen, at ca. 40 pct. af denne gruppe er blevet hjulpet videre til en anden støtte, da de ikke fik nogen støtte i forvejen (Rambøll, 2016).

For de borgere, der modtog den socialfaglige indsats, viser evalueringen, at borgerne har oplevet en positiv udvikling i forhold til

• deres psykiske velbefindende
• sociale netværk
• tillid
• håb
• identitet
• selvværd (Rambøll, 2016).

De fagprofessionelle vurderede desuden, at indsatsen har givet borgerne en højere grad af motivation for at indgå i sociale relationer samt for at modtage støtte og hjælp. Dertil har borgere i højere grad oplevet en afklaring om egne ønsker og behov (Rambøll, 2016). 

Læs metodeguiden til det kommunale arbejde med isolerede sindslidende i egen bolig på Socialstyrelsens hjemmeside

Kilder

Amilon A., et al. (2017). Evaluering af ”Afprøvning af ACT-metoden over for borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug”. Kbh.: VIVE.

Amilon, A. et al. (2018). Dokumenterede metoder i bostøtteindsatsen over for mennesker med psykiske lidelser. Kbh.: VIVE.

Benjaminsen et al. (2017a). Assertive Community Treatment (ACT) – metodebeskrivelse: For borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug. Kbh: VIVE.

Benjaminsen et al. (2017b). Housing First i Danmark: Evaluering af implementerings- og forankringsprojektet i 24 kommuner. Kbh.: SFI.

Benjaminsen, L. (2015). Intensive Case Management (ICM): Manual. Udarbejdet for Socialstyrelsen. Kbh: SFI.

Defactum (2017a). Kvalitet i den kommunale indsats over for borgere med svære psykiske lidelser: Social færdighedstræning. Odense: Socialstyrelsen.

Defactum (2017b). kvalitet-i-den-kommunale-indsats-over-for-borgere-med-svaere-psykiske-lidelser-aben-dialogOdense: Socialstyrelsen.

Fohlmann, Allan (2009). Social færdighedstræning. I: Nordentoft, Merete et al., Psykose hos unge: Symptomer, behandling og fremtid (s. 161-189). Kbh.: Psykiatrifonden.

Rambøll (2014a). Åben Dialog: Del 1 – Om tilgangen. Udarbejdet for Socialstyrelsen. Kbh: Rambøll.

Rambøll (2014b). Åben Dialog: Del 2 – Manual. Udarbejdet for Socialstyrelsen. Odense: Socialstyrelsen.

Rambøll (2016). Isolerede sindslidende i egen bolig: Evalueringsrapport. Udarbejdet for Socialstyrelsen. Kbh.: Rambøll.

Socialstyrelsen (2016). Metodeguide – Opsøgende og socialfaglig indsats for borgere med psykisk lidelse, som lever isoleret i egen bolig. Odense: Socialstyrelsen.

Vidensportalen (2016). Intensive Case Management (ICM). Socialstyrelsen. Tilgået via https://vidensportal.dk/temaer/unge-og-voksne-hjemlose/indsatser/intensive-case-management-icm lokaliseret [12-11-2019].