Thea Birkelund Nielsen | Socialstyrelsen
Når borgere med psykiske vanskeligheder og komplekse støttebehov skal i kontakt med velfærdssystemet, oplever de ofte at skulle i kontakt med en bred vifte af forskellige sektorer, organisationer og fagprofessionelle. Det kan handle om behov for misbrugsbehandling, sundhedsfaglige indsatser og psykiatrisk behandling. Det er ofte et højt antal kontaktflader, som målgruppen skal forholde sig til, og som ikke nødvendigvis samarbejder på tværs. Derfor kan man med nye organisations- og samarbejdsformer ofte støtte borgerne i et mere helhedsorienteret forløb, der imødekommer borgernes forskellige støttebehov (Buch et al., 2018; WHO, 2016).
Hvad er integrerede indsatser?
Integrerede indsatser er en fælles betegnelse for en samarbejds- og organiseringsform, der er udviklet i inter-national kontekst, og ofte betegnes Integrated Care (Nørgaard & Vestergaard, 2014).
Samarbejds- og organisationsformen anvendes i stigende grad i Danmark, hvor den i daglig tale omtales ”integrerede indsatser”. Det er en paraplybetegnelse og kan internationalt være beskrevet med variation, da betegnelsen ikke er fast defineret i litteraturen (Nolte & Pitchforth, 2014; WHO, 2016).
Integrerede indsatser dækker over tværsektorielle samarbejdsmodeller, hvis formål er at skabe et samarbejdende miljø omkring borgeren og en helhedsorienteret og flerfaglig indsats, der imødekommer flere af borgerens problemstillinger. Borgerforløbet skal derfor indeholde sammenhængende støtte og behandling på tværs af kommuner, organisationer og sektorer (WHO, 2016).
Kerneelementer i tilgangen
I integrerede indsatser er det centralt at skelne mellem niveauer. Der kan helt overordnet skelnes mellem, hvordan integrerede indsatser implementeres på organisationsniveau og på borgerniveau (Buch et al., 2018).
På borgerniveau er en afgrænsning af målgruppen et vigtigt element i forhold til at beslutte graden af integration og implementering. Det indebærer blandt andet beslutning om
- hvem målgruppen er
- hvilke ydelser målgruppen modtager
- hvor indsatsen kan styrkes
- eksisterende samarbejder
- mulige løsninger (Buch et al., 2018; WHO, 2016).
Integrerede indsatser på borgerniveau og organisationsniveau kan fremmes ved, at indsatsen har fokus på en række principper, som har til opgave at styrke borgerens samlede recovery og empowerment:
- En sammenhængende forståelse af problemstillinger og behandlingsforløb.
- En helhedsorienteret tilgang med hensyn til (alle) aspekter i borgerens liv.
- En aktiv og opsøgende tilgang til borgeren.
- En tilgang baseret på borgerens egen motivation.
- Minimering eller forebyggelse af virkninger som følge af misbrug og psykiske lidelser.
- Et tidsperspektiv, hvor forløbet ikke begrænses af tid (Deloitte & Socialstyrelsen, 2015; Mueser et al., 2003).
En integreret indsats er også en samarbejdsmodel, som udgør de organisatoriske rammer. Etableringen af en fælles integreret indsats kan opnås ved at bestemme og sikre en række organisatoriske faktorer:
- De forskellige sektorer leverer en indsats, der hænger sammen i proces og indhold.
- En klar ansvars- og rollefordeling mellem relevante personer og aktører.
- En klar og fælles ledelsesstruktur (Deloitte & Socialstyrelsen, 2015).
Derudover kan der på organisatorisk plan skelnes mellem hvilket niveau, modellerne kan forankres i, samt hvor bredt samarbejdet skal spænde. Det kan ske i relation til, hvilken målgruppe forløbene rettes mod:
- Makroniveau og de samlede borgergrupper fx med sundhedsaftaler og forløbsprogrammer for udvalgte grupper.
- Mesoniveau og en afgrænset borgergruppe fx et samarbejde mellem hospital, kommune og almen praksis.
- Mikroniveau og individer fx med koordinerende indsatsplaner i psykiatrien (Buch et al., 2018).
Hvert niveau indgår som led i et større system, da de kan afhænge af hinanden på tværs af niveauer. Forløbsprogrammer for udvalgte målgrupper kan eksempelvis have betydning for samarbejdet på tværs af hospital, kommune og almenpraksis. Her kan det påvirke den koordinerende indsatsplan for målgruppen (Buch et al., 2018).
Graden af integration i en indsats
Integrerede indsatser kan være integreret minimalt, delvist eller fuldt. Integrationsgraden for en indsats har betydning for, hvordan de fagprofessionelle samarbejder på tværs af professioner. Dermed har integrationsgraden også betydning for, hvor samlet og helhedsorienteret borgerens forløb er. Behovet for fuldt integrerede indsatser med fælles fysiske rammer stiger i takt med kompleksiteten i borgerens støttebehov:
- Ved minimal/basis integration koordinerer de fagprofessionelle indsatsen.
- Ved delvis integration er de fagprofessionelle samlet på samme lokalitet og har eventuelt mulighed for adgang til hinandens IT-systemer.
- Ved fuld integration har de fagprofessionelle en fælles praksis og kultur. De er dertil samlet på samme lokalitet, de har et højt kommunikationsniveau, og de vil typisk have adgang til hinandens it-systemer (Heath et al., 2013).
Indsatsen Sammen om min vej er et dansk eksempel på en delvist integreret indsats (Buch et al., 2018).
Læs mere om Sammen om min vej på Vidensportalen
Afprøvning af integrerede indsatser i Danmark
Gennem de seneste år er der i Danmark blevet afprøvet og evalueret forskellige integrerede indsatsmodeller. De varierer typisk i type af model og i niveau af integration (Deloitte & Socialstyrelsen, 2015).
Socialstyrelsen afprøvede i perioden 2011-2014 integrerede samarbejder i to regioner og fire kommuner. Projektets målgruppe var borgere med psykiske vanskeligheder og misbrug, og indsatsen bestod af en delvist integreret samarbejdsmodel for behandlingspsykiatri, misbrugsbehandling og socialpsykiatri (Deloitte & Socialstyrelsen, 2015).
Læs mere om integreret indsats for borgere med sindslidelse og misbrug i evalueringsrapporten på Socialstyrelsens hjemmeside
Psykiatriens Hus
Psykiatriens Hus er også et eksempel på en integreret indsats, hvor medarbejdere fra den kommunale psykiatri og den regionale psykiatri samarbejder på samme lokalitet (Psykiatriens hus Silkeborg, 2019).
Her arbejdes der blandt andet på tværs af socialpsykiatriske tilbud i kommuner og regioners psykiatriske behandlingstilbud (Buch et al., 2018). Her er der tale om en fuldt integreret model.
ACT: Assertive Community Treatment
Assertive Community Treatment (ACT) er også en integreret indsats, som er afprøvet i en dansk kontekst. Indsatsen dækker over en helhedsorienteret tværfaglig støtte og behandling, fx i forhold til borgere i hjemløshed og til borgere med både psykiske vanskeligheder og et misbrug (Socialstyrelsen, 2019a).
Indsatsen er afprøvet som et satspuljeprojekt i Københavns Kommune og i Skanderborg Kommune i perioden 2014-2017. Målgruppen var borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug, og indsatsen betegnes som en fuld integreret indsats (Amilon et al., 2017).
Også i hjemløseprojektet Housing First indgår en lignende ACT-indsats, hvor et tværfagligt team skal støtte borgeren i at få egen bolig samt udrede, afdække og planlægge borgerens fremadrettede ACT-forløb (Socialstyrelsen, 2019b).
Læs mere om Assertive Community Treatment (ACT)i Vidensportalens tema om hjemløshed
Læs mere om Housing First på Socialstyrelsens hjemmeside
Effekter af tilgangen
Det er vanskeligt at dokumentere overordnede årsagssammenhænge og effekter af integrerede indsatser, og en af hovedårsagerne er, at integrerede indsatser forudsætter organisatoriske ændringer, og det er særlig vanskeligt at evaluere og måle specifikke effekter af (Buch et al., 2018; Nolte & Pitchforth, 2014).
På borgerniveau er det lettere at dokumentere effekter. Socialstyrelsens projekt Integrerede Indsatser med to regioner og fire kommuner har ført til, at
- cirka halvdelen af de involverede borgere oplevede et højere motivationsniveau
- lidt under hver tredje oplevede en positiv udvikling i deres funktionsniveau
- mere end to ud af tre oplevede, at de i nogen eller høj grad fik mere styr på deres livssituation (Deloitte & Socialstyrelsen, 2015).
Derudover blev der organisatorisk også oplevet en ændring i form af flere tværfaglige samarbejder (Deloitte & Socialstyrelsen, 2015).
Ligeledes blev der overordnet rapporteret om en positiv effekt af ACT-projektet med Københavns Kommune og Skanderborg Kommune, som viste, at borgerne i projektet generelt oplevede en forbedring i deres psykiske trivsel, reduktion i deres misbrug samt en forbedring af deres oplevede livsituation (Amilon et al., 2017).
På trods af projekternes gode resultater fremhæver de begge, at der plads til forbedringer. Socialstyrelsens projekt peger på, at der stadig er potentiale for en mere integreret frem for koordineret indsats for målgruppen (Deloitte & Socialstyrelsen, 2015).
ACT-projektet i Københavns Kommune og Skanderborg Kommune viser, at nogle af borgerne ikke oplevede en forbedring i deres situation, og at nogle borgere oplevede en forværring i deres situation. Det skal dog medtages, at der ved evalueringens udgivelse stadig var 2/3 af borgerne, som endnu ikke havde afsluttet ACT-forløbet (Amilon et al., 2017). I begge projekter har det endnu ikke været muligt at måle langtidseffekterne udover de konkrete indsatser.
Internationalt peges der på, at integrerede indsatser kan være med til at understøtte opnåelse af triple aim, hvilket betyder
- forbedringer i forhold til borgerens helbred
- oplevelse af behandling
- reduktion af organisatoriske omkostninger (Nolte & Pitchforth, 2014).
Læs mere om triple aim i Vidensportalens artikel om Sammen om min vej
Kilder
Amilon, A. et al. (2017). Evaluering af ”Afprøvning af ACT-metoden over for borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug”. Rapporten er udarbejdet af Rambøll og VIVE på foranledning af Socialstyrelsen. Kbh.: VIVE.
Buch, M. S. et al. (2018). Sammenhæng i patientforløb: Hvilke modeller og anbefalinger er der, og hvordan kan de bruges i praksis? Kbh.: VIVE.
Deloitte & Socialstyrelsen (2015). Integreret indsats for borgere med sindslidelse og misbrug: Evalueringsrapport. Odense: Socialstyrelsen.
Heath, B. et al. (2013). Review and Proposed Standard Framework For Levels of Integrated Healthcare. Washington DC: SAMHSA-HRSA Center for Integrated Health Solutions.
Mueser, Kim T. et al. (2003). Integrated Treatment for Dual Disorders: A Guide to Effective Practice. New York; London: The Guilford Press.
Nolte, E. & Pitchforth, E. (2014). What is the evidence on the economic impact of integrated care? (Policy Summary 11). Kbh.: World Health Organization, Denmark.
Nørgaard, B. & Vestergaard, S. (2014). Integrated Care: Litteraturgennemgang: Arbejdsrapport. Odense: CAST – Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering, Syddansk Universitet.
Psykiatriens Hus Silkeborg (u.å.) Om Psykiatriens Hus. Psykiatriens Hus. Tilgået via https://psykiatrienshus.silkeborg.dk/Om-Psykiatriens-Hus [lokaliseret 07-11-2019].
Socialstyrelsen (2019a, 25. april). Assertive Community Treatment (ACT). Tilgået via https://socialstyrelsen.dk/tvaergaende-omrader/dokumenterede-metoder-voksne-og-handicap/om/assertive-community-treatment-act [lokaliseret 07-11-2019].
Socialstyrelsen (2019b, 12. marts). Udbredelse af hjemløsestrategien: Metoden ACT. Tilgået via https://socialstyrelsen.dk/projekter-og-initiativer/voksne/udbredelses-og-forankringsprojektet-1/copy_of_udbredelse-af-hjemlosestrategien/metoden-act [lokaliseret 07-11-2019].
WHO (2016). Integrated Care Models: An Overview. Working Document. Kbh.: WHO Regional Office for Europe, Denmark.